院内渡しと院外薬局で購入するお薬の違いは？

質問

糖尿病で通院しているのですが、処方箋に院内渡しと書かれたお薬があります。

具体的には、薬ではないのですが、血糖値を測定するチップと穿刺用の針です。（これは、健康な人でも処方箋無しで購入することができるものです。）

その他に、処方箋には書いていないのですが清拭用のアル綿をくれます。

院外薬局では、インスリンとインスリンの針を渡されます。

そこで、質問です。

質問１
なぜ、血糖測定チップと穿刺針は院内渡しなのでしょうか？

質問２
清拭のアル綿のコストは誰が誰に支払っているのでしょうか？

質問３
このように、院内渡しをされるお薬は他にどのようなものがあり、その理由は質問１と同様でしょうか？

どれでもいいので教えて下さいませ。

ちなみに、私は自治体から特殊な医療補助を受けており、自己負担は全くありません。

回答No.3

hue2011 · ベストアンサー

穿刺用の針の件はちょっと後回しにして薬でまずご説明します。

ジェネリックとか、同等のものが別のメーカーで出ているような場合、その別のものを渡す判断と権限は薬局にあります。
もちろん、患者が「ジェネリック希望」というような申し出があった場合です。

医師が書く処方箋に、ジェネリック名で記載する人もいますけど、通常は本来の正規品の名前で処方します。
これを、薬局で判断しジェネリックに置き換えるわけです。

これをひどく嫌う先生がいます。
置き換えが可能なことを前提にジェネリック薬品は開発されているのですけど、そのメーカーの力量とか判断を信用できないという疑いがある場合です。

万が一、本当に万が一ですけど、本来の薬剤にしておけばよかったと思われることがゼロであるとは言い切れません。

そこで、院内処方ならそれは抑止できるわけです。

また、薬には「飲み忘れ問題」「薬剤の陳腐化」と言う事象があります。
毎日朝に必ず飲むという処方で渡しているのに、忘れたり自分がずぼらだったりして飲まずにおく薬がたまるという事態がまずあります。
生活習慣病などの場合、これをやられたら、何もしないのと同じことになります。

そして、それが結局飲まないままに時間を経過し、数年後に調子を悪くしたとき、あああのときと同じだと勝手に判断して昔の薬を飲みだすということがありえます。
このとき、薬が全く同じ効果を持っている保証なんてありません。
薬だってクサルということがあります。
また、時間が経過しているうちにその副作用とかが明らかになり、処方をひかえようというものになっている可能性もありますが、患者当人は素人ですからそんなこと知りません。

これを防ぐ手段のひとつが院内処方なんです。
前回処方した薬がどの程度使われ、いくつ残っているかを訊くということができるわけです。
渡したのもその窓口であり、いま訊いているのも同じ窓口です。
おくすり手帳というのがその支援をするのですけど、飲むときの注意をした薬剤師と、いま処方している薬剤師が違っていると血が通わない可能性があります。

また、外部の薬局の場合、処方された薬剤が欠品していたら同業から急に仕入れたりしますけど、そうすると悪気はなくても怪しい薬剤が混じってきます。
院内の薬局の場合、在庫状態は医師にもわかりますので、ない薬を処方したりせず、別のもので置き換える判断をします。

医薬分離は、医業と薬業を別々にすることで責任をわけ、それぞれが無理のない行動ができるというメリットがありました。
医薬完全一体化の時代は、意味があるかどうかもわからない大量の薬を処方し、抱き枕をかかえて帰るような患者が結構ありましたけどそれもなくなりました。
あれがあの時代の医師の懐を肥えさせ、医者になりさえすれば大金持ちというバカバカしいデマが飛び交った時代です。

しかし、医業の考えることと薬業側の思想が連携しづらくなったということがいまの問題なのです。

そのため、院内処方とあえて言う話になりました。
患者が持ち帰った薬の在庫管理をしたいという神経の話なのです。

さて穿刺用の針ですが、これは一応針ですからたいしたことはなくても事故のもととなります。
院内処方をしておけば、破損したり事故がおきたりしたらその情報は病院に返ってきます。
外で買うようなことをすると、当人は知っていても、病院にはその情報は一切行きません。
これは不安の原因になります。

血液測定用のチップも、別に凶器ではないのですけど、小さい穴をあけて血液を採取するものですから、管理をしたいのです。

少なくとも、いくつ渡していくつ使われたという数字を管理するだけで安全管理になってくるというのがおわかりでしょうか。

なお、清拭のアル綿というのは、値段があって買うものかもしれませんけど消耗品です。
買ったところが消耗品として処理するだけで、在庫なんか数えていません。

医局が数えていることはありえますが、ふたつくっつけても、半分に割っても用が足りるものですから、ステロイド剤が一個なくなったなんていう騒ぎとはレベルが違います。

補足

私の飲んでいるクスリは非常に厳格な用法が要求され、処方されてから1年位は毎月の診察時にすべての薬の残量個数チェックをしていました。今はそこまで気を使っていませんが、おかげで服薬コンプライアンスは身についたと思います。

院内渡しが薬の飲み忘れや有効期限切れを防ぐということですが、これには疑問があります。というのも、院内・院外の処方を問わず、医師の診察時にクスリの残量を元に処方量を決めているからです。

一方で、病院内の薬局の窓口ではまったくこういう会話はありません。処方に疑義を差し挟むのはむしろ院外薬局の薬剤師さんのほうで、彼らのほうが緊張感を持って仕事をしているように見受けられます。（これは主観、個人差、病院差はあると思いますが。）ちなみに、私の通っている病院は医師が処方箋を書く→外来ナースから受け取る→自分で院内薬局に持っていく、という流れです。お薬手帳も確認されません。院外薬局でもお薬手帳は使っていませんが、勝手にシールを入れてきます。（前述したように自己負担はありませんので、彼らにも罪悪感はないようです）

そして、院外で渡されるのはインスリンです。血糖測定用の針をいくら突き刺しても人は死ねませんが、インスリンは劇薬です。クスリの消費期限があるのなら、そし院内処方が安全性を高めるのというならむしろインスリンを院内処方にすべきではないでしょうか。

もう一つ、ジェネリックの判断は薬局に権限があるとのことですが、診察してもらっている医師の中には処方箋にジェネリック変更禁止を追加してくる人がいます。具体的にはプログラフですが、このクスリについてジェネリック変更不可を書かない医師も多いのですが、これは薬剤師にジェネリック判断の権限はないということではないでしょうか。ちなみに、なぜ書かないかというと未知の効果があるかもしれないから、ということでした。

ここまで書くとご回答に不満があるように思われるかもしれませんが、真実に近いと思われる回答を思いついたのでベストアンサーにさせていただくつもりです。これについてはお礼欄にて記述いたします。

回答No.5

yuklamho

お礼 ありがとうございます。私はただ薬剤師の経験があるというだけで専門家ではありません。

『ただ、肝心の点について失礼ながらお答えいただいておりません。』
分かるところだけも答えてください、ということだったのでそうしたまでです。

『血糖測定のチップ、穿刺針は本来色々なメーカーが出していますが、実際には特定の会社と病院が結びついています。憶測ですがテルモの市場占有率が異常に高く、もちろん信頼性も高いのでしょうが、他にもSKKやニプロなどがあり、他のジェネリック薬と同様に根拠なく変更することを拒むことはできないように思います。』
特定の会社と病院の結びつきは私はテレビドラマでは見たことがありますが、実際には知らないので、もし、あなたが御存知なのならそうなのでしょう。

それとは別に、ジェネリック医薬品に比べて、穿刺針の場合は会社によってそれほど違いがあるのでしょうか？薬局にテルモの針しかなく、あなたが何かしらの理由でニプロの針を希望されたとします。そうすると取り寄せになります。運が良ければその日か次の日に届く（いずれにしろ再度来局することになる）でしょうし、場合によっては数日かかります。そこまでしてニプロにこだわって以後ずっとニプロの針を患者さんが希望されるのなら薬局の方も取り寄せ甲斐がありますが、一度使って次から“やっぱりテルモのがいい”となると、薬局の方には大量のデッドストックが残ってしまいます。ですから、患者さんが本当にニプロの方を希望される理由（テルモの針だとアレルギーを起こすとか）があれば、医師も最初からニプロの針と書くでしょうし、薬局もその患者さんのために取り寄せるのを厭わないと思います。

これはジェネリック医薬品でも同じで、一種類のお薬に対して先発品の他に5種類の後発品があっても一つの薬局に全部置くことは実際には無理です。調剤薬局なら小さいところでも500種類以上の医薬品があると思います。その医薬品全てに対して全ての後発品を置いていたら経営が成り立たないだけでなく、置く場所にも苦労するし調剤ミスも増えます（スーパーの醤油売り場に日本中の醤油が全種類あるか？というのと同じです）。ただ、薬局の場合は、患者さんが希望すればその後発品を断れないので、ずっとその後発品を希望されるのであれば（初回だけ取り寄せるのを待ってもらうことになりますが）きちんと取り寄せてくれると思います。ちょっと怪しければ、近隣の薬局（にあれば）から一回分だけ分けてもらうか、取り寄せに時間がかかりますとか何かしらに理由を言って断るのではないでしょうか。

『穿刺用針もディスポは結構ですが一度打ったら二度と使えないものになってしまいました。これにより消費がほぼ2倍のスピードになってしまっています。』
ディスポは基本的には繰り返し使うものではないですし、仮に物理的に使えたとしても、私が患者だったら緊急性を要しない限りは針は繰り返し使わないと思います。口から入れるの（投与）と針で直接投与するのとでは違いますから。ただ、実際に患者さんで同じ針を何度も使われている方がいらっしゃるのは知っています。私からしたら患者さんの自己責任ですが、会社の方からしたらそれで感染症などの事故が起きた場合は患者が豹変して怒鳴り込んでくるし厚生労働省からもお叱りを受けるので一義的には自己防衛のために一度打ったら二度と使えないものにしているのだと思います。結果、売り上げも上がるということではないでしょうか。針に限ったことではないです。

『アル綿はテルモが無償提供しているのではないでしょうか。』
これについては全く情報を持っていないので分かりません。

お礼

たびたびお付き合いいただき、感謝いたします。

ポイントは、針もチップも選択可能だったとして、血糖測定器と穿刺器（というのでしょうか、針を取り付けるアレです）は自分で用意しないといけないということです。測定器は1万円以上、穿刺器は一度自己負担で買いましたが2,000円でした。このどちらも病院経由でテルモがタダでくれるのですから、患者にとってはほぼ選択肢は無いと言っていいでしょう。測定器も数年に一度新モデルが出され、互換性のないチップと針に変わって在庫を強制的に消滅させるという商法です。もちろん、患者も病院も製薬会社も潤い、ただ損をするのは医療保険に加入している国民と、海外メーカーというわけなのであまり騒ぎ立てることもないのだと思います。もちろん憶測に過ぎませんが。

感染のリスクに関しては、血糖測定の穿刺程度で感染するなら日常生活を送れないはず、と考えています。当然自己責任です。転んで怪我をした傷口が化膿したのと同様です。主治医も、ぼそっとですが、海外では服の上からインスリン注射する人もいるのよね、と漏らしていました。私は言われるまでもなく打っています。服をめくる機会が無くて打つ機会を逃すより、服の上から打ったほうが圧倒的にベネフィットがあると考えています。

ちなみに先日入院したのですが、院外処方では自分でジェネリックを選択していたのに、院内処方では無条件にいくつかのクスリがジェネリックになりました。もともとジェネリックを選んでいたので別にいいのですが不思議な事もあるものです。

私が贔屓にしている薬局では、処方箋をポイと渡して後で薬を取りに行き、医療補助の医療券や保険証の確認も最初の一度だけ（これは秘密）、ジェネリックを相談したら在庫の確保や実績を調査して親身になってくれ、とても助かっています。

雑談めいてきましたので無視していただいて構いません。

回答No.4

yuklamho

大学病院と街の調剤薬局で薬剤師の経験のある者です。
『質問１：なぜ、血糖測定チップと穿刺針は院内渡しなのでしょうか？

質問２：清拭のアル綿のコストは誰が誰に支払っているのでしょうか？』
どこの薬局にでもあるというものでもないからではないでしょうか。アル綿は作るのは簡単だけれど、患者さんに渡すようなものとなると、ちょっと考えます。だから、病院の方で渡すようにしているのではないでしょうか。少なくとも血糖測定チップと穿刺針は有料だと思います。

『これは、健康な人でも処方箋無しで購入することができるものです。』
買えても、実際に買うかどうかは患者さん次第なので、そんなことを心配するくらいなら病院で渡す方が確実と思ったのかも。

『院内渡しが薬の飲み忘れや有効期限切れを防ぐということですが、これには疑問があります。というのも、院内・院外の処方を問わず、医師の診察時にクスリの残量を元に処方量を決めているからです。』
のみ忘れチェックに関しては院外も院内も関係ありません。むしろ、院外の薬局の方がお薬を渡す時にあれこれ訊くのでチェックになると思います。
有効期限に関しては、どちらもチェックしますが、大きな病院の方が薬の回転率がいいので患者さんに渡す前に期限切れになる可能性は低いと思います。

『一方で、病院内の薬局の窓口ではまったくこういう会話はありません。処方に疑義を差し挟むのはむしろ院外薬局の薬剤師さんのほうで、彼らのほうが緊張感を持って仕事をしているように見受けられます。（これは主観、個人差、病院差はあると思いますが。）』
病院の薬剤師も疑義紹介はしています。患者さんから見えないだけです。だた、院外の薬局の方が患者さんの要望にもこたえてくれます。例えば、目薬1本のところを2本に増やしてもらったり（病院の薬局の場合は診察室に行って医師と交渉してくださいといわれるかもしれません）。この違いの理由は幾つかあって、一つは、街中の薬局の場合は商売（接客業）の面もあります。通院している病院を変えるのは大きな決断かもしれないけれど、そこでもらった処方箋をどこの薬局に持っていこうがもらえるお薬や値段は実質変りません。待ち時間が長かったり薬剤師の態度が気に入らなければいつでも変えられます。
もう一つは、街中の薬局の場合はお薬は殆ど仕入れ値で患者さんに渡しています（儲けがあまりない）。その代り、説明することによって料金を頂き経営が成り立っているのです。だから、毎回同じくすりでも説明をするようにしているはずです。薬で儲けるようにすると患者さんや国の負担が大きくなるのです。
病院の方も正規の仕入れ値でお渡ししているはずですが、大量に購入するので実際の仕入れ値はもっと安いし、病院薬剤師自体は職人という意識なので街の薬局の薬剤師とは対応が違ってくるのです。

『インスリンは劇薬です。クスリの消費期限があるのなら、そし院内処方が安全性を高めるのというならむしろインスリンを院内処方にすべきではないでしょうか。』
入院患者さんの場合は看護師が飲ますので安全性が高まると一般論では言えるかもしれません（看護師にも寄りますが）。外来の場合は関係ないです。家でインスリンを打つあなたの意識にかかっています。勿論、“街中の薬局は商売目的だから期限切れの医薬品も平気で出すところがある”という考えが前提にあるのなら別ですが。

『もう一つ、ジェネリックの判断は薬局に権限があるとのことですが、診察してもらっている医師の中には処方箋にジェネリック変更禁止を追加してくる人がいます。具体的にはプログラフですが、このクスリについてジェネリック変更不可を書かない医師も多いのですが、これは薬剤師にジェネリック判断の権限はないということではないでしょうか。ちなみに、なぜ書かないかというと未知の効果があるかもしれないから、ということでした。』
処方権（どの薬を調剤してもらうかを決める権利）は医師にあり薬剤師にはありません。医師が主成分が同じならどの会社のでも良いといえばそうなるし、指定すれば変えられません。

主成分が同じなら何が違うのか？それが実際にどう薬の効き方に影響してくるのかは、乱暴な言い方をすれば使ってみないと分かりません。使う前に分かっているのはジェネリック医薬品の方が値段が安いということと大まかな他の成分だけです。ですから、予想もしていなかった効き目の違いが出てくることはあります。でも、ジェネリック医薬品という言葉が出てきてからだいぶ経ちそれぞれのジェネリック医薬品のデータもかなり集まってきています。それに、ジェネリック医薬品の会社が同じ工場で先発品を作っていることも珍しくないそうです（先発品の製薬会社からの委託で）。

お礼

専門家の方のお答えをいただき、大変感謝しております。院内薬局が疑義照会をしていないのではないか、という私の思い込みを正していただきました。それ以外は私の考えと概ね合致しており、納得いたしました。

ただ、肝心の点について失礼ながらお答えいただいておりません。

わたしの考えはこうです。

血糖測定のチップ、穿刺針は本来色々なメーカーが出していますが、実際には特定の会社と病院が結びついています。憶測ですがテルモの市場占有率が異常に高く、もちろん信頼性も高いのでしょうが、他にもSKKやニプロなどがあり、他のジェネリック薬と同様に根拠なく変更することを拒むことはできないように思います。
しかし、実際には大病院では数万円する血糖測定器が、貸与という形で患者に無償で提供され、汎用性のない測定チップが処方されています。穿刺用の針も同様で、こんなものはどのメーカーだろうと好きにすればいいと思うのですが、特定のメーカーのものが黙って処方されます。

つまり、病院と血糖測定メーカーの癒着（悪いと言っているわけではありません）のため、院外処方にせずに院内処方にしているのではないでしょうか。

悪いとすれば、保険医療によって問題点が小さく見えていますが、チップの高止まりです。また、穿刺用針もディスポは結構ですが一度打ったら二度と使えないものになってしまいました。これにより消費がほぼ2倍のスピードになってしまっています。自主的に血糖測定をされているかたは、あまりに効果なので海外から輸入している方もいます（円安であまり恩恵が亡くなってしまいましたが・・・）

いかがでしょうか。これ以外に、血糖測定チップと針のみを院内処方している理由が思いつきません。そして、おそらく、アル綿はテルモが無償提供しているのではないでしょうか。邪推も含まれていますが、よろしければ追加でお答えいただけると幸いです。

回答No.2

177019

問１ですが、これは院外渡しつまり調剤・処方箋薬局では保険請求として請求できないから、院内つまり病院でこれを負担していると思います。このような物は病院の消耗品ですから、病院が仕入れして患者さんに渡していると思います。問２も同じ事が言えます。
問３は、例えば私の場合ですが、この時期、足の踵が白い粉がふいたようにひび割れします。塗薬と内服薬は院外薬局ですが、塗り薬を塗った後のガーゼーとか押さえる為のテープは院内でいただきました。もう治りました。

お礼

ちょっと納得しかねます。というのも、入院中であっても患者が日常生活で必要な(治療には不要な)消耗品は全部買え、と言ってくるからです。毎月数千円ものチップをタダでくれるとはとても思えません・・・

お答えいただきありがとうございます。感謝いたします。

回答No.1

caf-caf

>質問１

２０１４年度の調剤報酬改定で、常勤３名以上、時間外対応加算１、在宅療養支援医院または在宅療養支援病院であること…その他もろもろの数々の条件をクリアした医院・病院でのみ、特定の疾患（糖尿病・高血圧・認知症などいくつかの疾患のうち２つ以上）に該当する患者さんに対して、地域包括診療料という名目の診療料が加算できるようになりました。

この条件のひとつが、糖尿病のチップなどが原則院内処方となったので、質問者様のそれらも院内渡しになっていることが想像できます。

>質問２

アル綿は、穿刺針に含まれています。

もっとも、注射の際のアルコール消毒はおまじないのようなもので、皮膚表面のいわゆるバイ菌など注射で体内に入るのはごくごく微量ですから、アルコール消毒をせずに注射をする医師や患者さんも多いですね。

海外では衣服の上から予防接種を打ってしまう医師もいるくらいです。

日本の場合、上司がアル綿を使っているから部下の自分も使うとか、上司が使わないと言えば部下も使わないといった程度で統一されている医院もあります。
しかし患者さんにとってはアル綿＝絶対必要な消毒といった考えを持つ方もいますから、多くの病院がアル綿を採用しているのが現状ですね。

>質問３

質問１の回答のとおり、糖尿病・高血圧・認知症・脂質異常症などのうち２つ以上に該当する患者さんで、それらに対しての処方が原則院内です。

その他、医院（病院では無い）では、風邪薬など様々な薬も院内処方をしている医院も多々ありますし、病院でも院内処方する薬は様々あります。
しかし薬の種類が多い為に開業医では管理も大変なので、院外処方とすることもあります。

糖尿病で通院されているとのこと、お大事になさってください。

お礼

ご推察の通り、腎不全と糖尿病の2つの科目にかかっています。
地域包括診療料の加算が行われているということなのですね。よく理解しました。自分でも調べてみます。

アル綿については、実は私もまったく使っておりません。今まで清拭なしで何万回と注射しましたが一度足りとも化膿どころか赤い点すら浮いたことがありません。洋服の上から、歩きながら、インスリンボールができないように上腕に打ってみたり尻に打ったりしています。

使うのは、入院時にナースの目の前で注射する時と、たまにスマホを拭くのに使ってるくらいです^^;

日本ではアル綿にかぎらず、手術用ストレッチャーの載せ替えとかエビデンスのないまじないが横行していて困りますね。

大変お詳しい回答ありがとう御座いました。