パターナリズム、患者さんの利益と自律の対立

質問

医療現場で働いていて思うのですが、患者さんの為になること利益になることと思えることが、患者さんの意思に反することであった場合、どの程度、患者さんの意思を尊重すべきでしょうか。具体例を出せば、たとえば入院患者さんの生活習慣病を改善するために、あまり乗り気でないのに、ほぼ強制的に運動プログラムを取り入れるとか、うつ病の入院患者さんの自殺を拘束して阻止するとか、そういうような場合です。

倫理学において、パターナリズムと呼ばれていることだと思うのですが、医療倫理学では、どのような回答があるのでしょうか。

回答No.9

kigurumi

No.3です。

>もし仮に、
>家族の同意はある、本人の認知能力が低く治療の効果などを理解でき
>ない、治療をされることに対して拒否的である、
>というような場合は、どのような対応がよいものなのでしょうか。

意思の疎通が難しい場合ですよね。
看護現象学。

意思の疎通が障害で保てなくなる前、散歩を楽しみとして過ごしていた人が、障害を境に部屋に閉じこもり、笑顔も見せなくなって活気がなくなり、それが身体面にも現れ、ベッドに一日中入っていて、だんだん脚力も衰えてきており、トイレさえも自力で行えなくなる危険があると思えたとします。

病院に入院すると一気に低下して、歩けた人が歩けなくなったりして、これは本人にとって重大な不利益にもなりますよね。
回復するのにすごく時間がかかり、しかもリハビリは本人にとってもすごく辛いから。

だから騙し騙しでも、リハビリ室に連れていって、「すごい　すごい　歩けるじゃないですか」と理学療法士はべた誉めして、やる気を起こさせ本人の本来の能力を引き出す援助をする。

ところが、ある人はリハビリを拒否しまくり、ベッドから動こうとしないとします。

何故出ないのか？
・向精神薬を含む薬の副作用はないか。
・どこか体が痛くて動きたがらないのだが、それを訴えられないでいる。
・看護士を怖がっている。
・リハビリが高度だとか、向上が見えないと本人は諦めたからなのか。
・病室の外に何か怖いものがあると本人は思っているからなのか。
・何を言われているのか理解できず、全員見知らぬ人ばかりで怖がっているからか。
・障害ゆえに顔を覚えられず、リハビリ室を拷問部屋と思っているからなのか。
・見知らぬところに入院していて、怖くてしょうがないでいるからか。
・腰などに異変が起きているからなのいか。
・トイレが心配で出ないのか。

まだまだ考えられますが、消去法でいって、それでも拒否の原因がつかめない場合、何をやってどういう結果になったかを記録として残していけばいいと私は思います。

家族に「無理やりでもひっぱってでもやってください。」と言われても、「本人が嫌がっているものに強要するのは虐待になりますからできません」と家族の理解を求めるために説明をする。

ボールをもってきて　「一緒にあっちに行ってみましょうか」と誘った　とか、花をもってきて「あっちにもっとあるからと好意を持っていることをアピールしたが、反応が無かった」とか。

「動きからして身体の故障は考えられず、何故ベッドから出ようとしないのか、観察してきたけどわかりませんでした。」など。

それは上司から「どうしてプランを実行しないの」と言われた時も、「記録に詳細は書いてあります。じゃあ　どうしたら成功するのか教えてください」と言うしかないかと。

後は、家族を認識できていたら、家族に頻繁に面会に来てもらい、一緒にリハビリ室にいてもらい　安心感を持ってもらう　とか。

>それはごく単純な見方をすれば、自分の意思で自分を傷つけるという事だと思います。

まず、自傷がどのような時に頻繁に起こるか観察が必要だと思います。
時間が決まっていないか、食事後なのか、おなかがすいている時起こしていないか、便秘が原因でイライラしているからではないか、薬が原因で体が痒くなっていないか、誰か特定の人（家族も含む）を見たとき起こりはしないか。リラックスする薬を投与しても起こるか。薬の量はあっているか、あるいは副作用は現れていないか。（意外と鬱治療薬の副作用で凶暴化する場合もある。）周りが騒がしいとき起こっていないか。本人の発言から何か見えてこないか。

「このままでは社会の落伍者で、生きていても仕方が無い」と自分を責めるために、自分を罰し　それで本人は罪の意識から一時的に開放された気分になっていないか。
自分の持ち物と同じものを誰かが持っており、取られたと思って怒りを抑えられず、だがそれを相手に表現する術がわからず自分を噛んでいないか。

などなど。

他の人が障害だから理解不能なことをやる、と済ませてしまうことも、観察者が変わることで、人から聞いていたことと違うと目の前で起こっている現象をそのまま感じ取ってみる。

他の人の観察力も期待し、情報を集めて、分析して何故引き起こるのか、いくつか原因と思われるものを出して、引き起こる原因だと思われるものを一つ一つ除去して結果を記録に残す。
（同時に複数やると　何が原因だったのか特定できず、似たようなことが再現しても、また分析からはじめることになるので、一つ一つ）

それでも自傷が収まらなかったら、とりあえず、噛むと苦い食べても害の無い薬を腕に塗るとかする。

そうするうちに腕を噛むと苦いからと噛まなくなれば、それで解決です。

混乱して噛もうとしても、苦いという経験が意識に浮かび上がって、噛まないで済めばいいし、第一混乱している原因が特定できれば、未然に防げる。

>自律尊重よりも、医療従事者が思う患者さんの利益を選ぶようなケースというのは、どのような場合ならば許されるものなのでしょうか。

その薬を飲まなければその人に死の危険が迫るというとき。

例えば発作を起こしていると尋常ではなく暴れます。
拒否ではなく発作で苦しんでいると判断すれば、本人の腕を「ちょっと失礼」と一瞬誰かにつかんでもらい、鼻をつまみ口をあけさせ投げ込む。

「私は早く死にたいのよ　死なせて。だから薬は飲まない」というケースの場合。
胃薬なら一日飲まなくても命に危険は無いのですが、心臓とかの場合は危険。

ではどうするか。
正当な方法ではないが食事に混ぜる。
本人の同意を得ていない投薬なので、グレーゾーンですが、命の問題が絡んできた場合、本人が拒否したためと投与せず死なせてしまったら、責任を追及されてしまう。

頻繁に拒否が続くのなら、本人のストレス緩和のためにもそうするしかないと思います。

医療の現場では、ターミナルケアで余命宣告された人意外は「治る。改善の余地がある」という希望を持って、患者と接するべきであるとしています。

ただし、忙しいし、他の看護士や、本の知識や、自分の経験や思い込みから「きっと鬱だから」「認識に問題があるから拒否しているのだろう」と現象を歪めて捉えてしまい、患者も看護士もうまくいっていないケースは多いと思います。

神様じゃないので、拒否の本当の理由はわかりません。
信じるのは「きっと本人はイヤだから拒否するのだろう」ではなく、「本人には潜在的にまだ自己治癒力が残存しており、回復の可能性を秘めている。医療者は治療するのではなく、本人の自己治癒力の手助けをしているにしかすぎない」ということだと、どこかの医者が言っていました。

それを本人の治癒力ではなく、医療の力だ　としてしまうと、奢りが芽生え、強引さを正当化しやすくなってしまう。

で、医療者のサービスは何も医療関係を提供するばかりじゃないと思うんですね。
専門家の立場から、どうしてそのような現象が起こるのかを客観的に観察し、回復の妨げになるものが無いか観察して発見してあげたり、やる気が無いがどうしてもその世界から抜け出る方法が本人が見つけられないのなら、一緒にどうすれば楽しいと思える生活になるのか本人の特徴から判断して提示したり。

糖尿病なのに甘いものをこっそり食べてしまう人が、どうすれば食べることに執着しなくなれるのか、考えてあげたり、だとか。

それは医療報酬がもらえないからやりません。だと医療関係者は結局自分の首を絞めていることになってしまう。

何故なら障害が医療関係者と患者の間に立ちふさがっていて、回復を困難にしているのに、それを無視して医療面だけで解決しようとしても、医療面ではない面が悪い影響を与えている以上、その部分の解決しないと回復は難しい。

ただ、多くは原因が特定できないので、じゃあ　医療面以外はやるだけ無駄かというと、、、まあ　それが普通の病院かもしれませんが。

ただ、チャレンジはして、駄目だったら諦めるしかないし、「考えられれるものは全てやったがお手上げです」もありかと思います。

風呂１年入らなくても死にはしません。
最低１週間に１度は入るべきだと、引きずって連れていってしまっては、それはその病院の質を下げることになり、一人がやりだすと他の人もやりだし、看護士と患者の関係は悪化してしまいます。

そういう場所で回復は遅くなるし、別の弊害も出てくる危険がある。

一番の解決方法は、日ごろのコミュニケーションにより、少しいい印象を持ってもらうという方法。
でも相手の認識がひどく悪かったり反抗的な性格だと、いい人間関係は築けないし、医療サービスも受けてもらえません。

そして認識よりも性格よりも、解決を困難にしている大きな問題がそこにある。

医療に携わる人の激務。

人手不足に加え、政府から「あれやれ　これやれ」とどんどん仕事を増やされ、もっと手のかかる看護方法を取らなければならないとされ、さらに医療報酬も減ってきているので、人員をそう増やせない。

この環境の中で必死で取り組んでいらっしゃると想像します。

私は理想を高く持ちすぎると、相手も潰すし自分も潰れる危険が大きくなると思います。

で、まず実現可能なところからやってみる。

やったことを記録に残す。

うまくいかなかったことを同僚や医師に攻められたら、「じゃあ　　どうすればうまくいったのか教えていただけますか」と言う。

療養型病院でなければ、短期間で患者は出ていきます。
が、「短期間しかいかにから少々のことは我慢してもらわないと　ここはホテルじゃないんだから　治療するところだから　言うことを聞いてもわらわないと　こっちだって良かれと思ってやっているのだから」という気持ちが、やがて虐待に繋がる危険をはらんでいると思うんですね。

医療＋なにか、この何かを持つ看護士がいる病院こそすばらしい人材を持った病院だと思います。

その何かの一つは現象を的確に捉える能力。

この能力が無い看護士は１０年勤務しても成長が無く１年目と同じレベルだとしか医師は判断しないそうです。

医師より看護士の方が患者と接する機会が多いことから、戦力は看護士なのだとか。

ということで、「医療関係者が上　時には患者の回復のため、強引さも必要。安全のため拘束もやむ終えない」と現象を見ないで無視し、頭を使わない医療スタッフの多い病院は、今後廃れていくしかないと思えますし、第一スタッフがいつかないと思います。

お礼

返答いただき、ありがとうございます。

補足

＞消去法でいって、それでも拒否の原因がつかめない場合、何をやってどういう結果になったかを記録として残していけばいい・・・・一緒にリハビリ室にいてもらい　安心感を持ってもらう　とか。

この一連の文章は、拒否する患者さんに対して治療をする場合、どのようなアプローチで対応すればよいか、という事の答えですね。どうも私の文章がまずかったせいで、誤解させてしまったようです。確かに私は、先の回答への補足欄に

『もし仮に、家族の同意はある、本人の認知能力が低く治療の効果などを理解できない、治療をされることに対して拒否的である、というような場合は、どのような『対応』がよいものなのでしょうか。』

と書きましたが、ここでの『対応』というのは、『拒否する患者さんに対して治療をする場合、どのようなアプローチで対応すればよいか』という意味の『対応』ではなかったのです。私の先の質問の意図は、最初の質問と同じことで、

「もし仮に、家族の同意はある、本人の認知能力が低く治療の効果などを理解できない、治療をされることに対して拒否的である、というような場合は、患者さんの拒否の意図に反して治療行為を行ってよいものか、もし拒否の意図に反して治療行為を行ってよいならば、どのようなケースなら許されるのか。」

という事でした。つまり、治療の仕方としてどういう対応をするかという事ではなく、そもそも治療をすべきかどうかという点でどう対応していくべきか、という質問でした。すみません。

つづいて、
【自律尊重よりも、医療従事者が思う患者さんの利益を選ぶようなケースというのは、どのような場合ならば許されるものなのでしょうか。】

という私の質問への第一の答えとして、まず、

＞その薬を飲まなければその人に死の危険が迫るというとき。
＞例えば発作を起こしていると尋常ではなく暴れます。

との事ですが、これは仰られるように、拒否というはよりは発作による反応のように思えますね。つまり患者さんの意思によらない拒絶反応に対しては、パターナリズムが許されるということですね。というより、これは実質拒否をしていないので、パターナリズムではないといった方がよさそうです。ただ、拒絶意思と拒絶反応をどう判別するかという巨大な難問があらわれてきそうです。

つづいて私の質問への第二の答えとして

＞「私は早く死にたいのよ　死なせて。だから薬は飲まない」というケースの場合。胃薬なら一日飲まなくても命に危険は無いのですが、心臓とかの場合は危険。

との事ですね。つまり治療しなければ死んでしまうというケースの中の一つだと思うのですが、これは仰るようにグレーゾーンっぽいですね。ただ、「私は早く死にたいのよ」という一文が微妙な表現でどう捉えるべきか迷ったのですが、このケースは(1)たとえば治療後の後遺症のつらさなどから一般的な人でも死ぬ方を選びたいと思うのが不思議ではないような状況で本人が死にたがっており、かつ、治療しなければ死んでしまう。というケースを意味しているのか、それとも(2)一般的な人なら死のうと思う状況ではないにもかかわらず、鬱病などの影響で死にたがっている人が治療を拒否しており、かつ治療しなければ死んでしまう。というケースなのか、それとももっと他の事を仰られているのか、どういう場合かによって回答は変わりそうです。

ただ単に、治療しなければ死んでしまう、というだけでは意思に反して治療する理由にはならないと思いますから、何かプラスアルファ、別の要素が加わる必要があると思うのですが、それが何なのかが難しいところです。その要素の一つとして、

＞本人が拒否したためと投与せず死なせてしまったら、責任を追及されてしまう。

というのは、かなり大きい要素でしょうね。患者さんの利益というという視点ではありませんし、道徳的によいこととはされないでしょうが、実際問題、これはかなり大きいそうですね。