パターナリズム、患者さんの利益と自律の対立

質問

医療現場で働いていて思うのですが、患者さんの為になること利益になることと思えることが、患者さんの意思に反することであった場合、どの程度、患者さんの意思を尊重すべきでしょうか。具体例を出せば、たとえば入院患者さんの生活習慣病を改善するために、あまり乗り気でないのに、ほぼ強制的に運動プログラムを取り入れるとか、うつ病の入院患者さんの自殺を拘束して阻止するとか、そういうような場合です。

倫理学において、パターナリズムと呼ばれていることだと思うのですが、医療倫理学では、どのような回答があるのでしょうか。

回答No.3

kigurumi

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%83%95%E3%82%A9%E3%83%BC%E3%83%A0%E3%83%89%E3%83%BB%E3%82%B3%E3%83%B3%E3%82%BB%E3%83%B3%E3%83%88

【医療行為（投薬・手術・検査など）や治験などの対象者（患者や被験者）が、治療や臨床試験/治験の内容についてよく説明を受け理解した上で(informed)、方針に合意する(consent)事である。説明の内容としては、対象となる行為の名称・内容・期待されている結果のみではなく、代替治療、副作用や成功率、費用、予後までも含んだ正確な情報が与えられることが望まれている。】

【ICの概念として、「説明・理解」と、それを条件にした「合意」の、いずれも欠けないことが重要である。また、ここでの「合意 consent」とは、双方の意見の一致・コンセンサスという意味であり、必ずしも提案された治療方針を患者が受け入れるということを意味しない。】

【ICは、従来の医師・歯科医師の権威（パターナリズム）に基づいた医療を改め、患者の選択権・自由意志を最大限尊重するという理念に基づいている。】

【患者が充分な説明の元で治療方針を「拒否」し、医療従事者側がそれを受け入れた場合、これは充分なICといえる。】

【患者が方針の選択まで行うことを特にインフォームド・チョイス(informed choice)またはインフォームド・デジジョン(informed decision)と呼び区別することもある。

充分に納得が得られ医療従事者側の方針を受け入れる場合にせよ、拒否する場合にせよ、患者側は「十分な説明を受け理解した上で、同意します/拒否します」という、書面での明確な意思表示を求められる。必ず書面で合意を得るべきという法的根拠はないが、一般的には重要な問題に関しては、ほぼ全例で書面による意思確認がなされる。このような手続きをふまえて同意が成立した場合、患者は自己が選んだ方針とその結果に対して、責任を持つことになる。また、明確に合意を撤回する意思を示さない限り、選択した方針に協力しなければならない。】

【説明する側は医療行為の利点のみならず、予期される合併症や、代替方法についても十分な説明を行い、同意を得る必要がある。また、この同意はいつでも撤回できることが条件として重要である。】

【説明・理解のない治療で侵襲を与えた場合、近年の日本では民事訴訟で医療従事者側に対する損害賠償が認められる傾向にある。説明・理解のない治療は刑法上の傷害罪や殺人罪に当たるという主張もある。】

生活習慣病を改善するために病院が提供するサービスが医療保険の適用であれば、医療とみなされると思います。

従って、提示されたサービスは、本人にどのようなメリットがあるか、やらなければ、本人にどれほどデメリットが予想されかの情報を本人に提示し、本人が理解不能であれば、家族の同意が必要になると思います。

本人に理解力がありながら、同意しなかった場合であっても、適切な情報を本人に伝えていれば、それはＩＣをやったことになる。

逆に本人の健康上の利益となるものを知りながら、その情報を故意に伝えなかった場合は、虐待である。

自殺願望が強く、自傷の危険がある場合は、病院によっては壁にクッション剤を入れ、頭をぶつけて自殺するということを防止したりするようですが、それでも本当に死にたかったらどんな手を使ってでも死ぬと思います。

医療提供者は、本人が自殺に使いそうな道具を本人の周りに置き忘れない。
その配慮を欠いた結果、それを使って自殺した場合、病院側に過失責任があるとなり、家族から訴えられる可能性もある。

従って、予測可能なことは未然に防ぐ努力を医療者はすればいいのであって、本人をベッドに縛る、部屋から外に出さないなどは虐待である。

もちろん　本人が病室から出たくないと意思を表明している、あるいは立てないほどまでになっている、車椅子に乗せても不穏で恐怖でいっぱいになっているのに、外の空気を吸わせたほうが気分転換になり本人のためだと医療者がひきづって外に出してしまったら、それは虐待であり犯罪行為である。

とこのようにＩＣに関して受け取っています。

でも、病院関係者は、治療方針を決め、そのスケジュールをこなしていけば、何ヵ月後にこうなるだろうと予測するわけですよね。
でも、それはあくまで本人の了解を得られ、本人の協力を十分得られ、前向きに本人に取り組んでもらった場合。

実際はそうプラン通りにいかない。
すると医療関係者はうまくいかなかったことで、強引さを増してしまう。
なんとかこなそうとする。

そのなんとかこなそうと無理をした結果、虐待が発生したり、本人が不利益を得てしまうのではないかと思います。

極端な話　癌を早期発見して、今すぐ切除すれば助かりますよ　と情報を流したにも関わらず、会社のことが心配で入院なんてしていられないという人もいるようです。
１月入院するのと１年後他界して永久に会社に復帰できないのとどっちが大事かと考えたら、当然本人にとって最小限の損害は１月入院。
でも、本人が手術を拒否したら、無理やり手術台に乗せて手術をするか。
しないですよね。
診断後　それっきり病院に行かなくなる人もいる。
家におしかけて、「せめて病院に薬を取りにきてください」と強要するか。
しないですよね。
本人にどれだけ不利益になるかわかっていながら、本人にその判断をゆだねますよね。
医療を受けるか拒否するかの選択権は本人にしかない。

そして医療提供者は、患者に医療を受けることを強制しない。
本人に必要な情報を提供し、本人に決めてもらう。

というふうに最近の病院は変わってきているそうです。

本人が暴れて自分の腕を噛んで出血を繰り返していたら、拘束具をつけ噛めないようにするか。

それは虐待になるので、どうしたら本人が腕を噛まないか、病院は考えなければならない。

そしてどうしても防げないんであれば、家族の了承を得、サインをしてもらい、最低限の本人にとって利益になる噛んでも歯が肉まで届かない服を着せるなどする。

ということで、病院関係者にとっては、もっともっと悩み多き問題を帰結しろと政府は言ってきているわけで。。。。。

お疲れ様です。

でも、いいアイデアが思い浮かび、それが本人にとって痛くない、苦痛でないものなら、「専門家はやはり違う」　となると思いますし、病院に対する顧客の信頼度もぐっとアップすると思います。

お礼

お答えいただき、ありがとうございます。

補足

パターナリズムからインフォームドコンセントへ、というのは最近の医療における一つの流れみたいですね。それは私も賛成なのですが、ただ、仰られるように色々と難しい問題もありそうですね。ウィキペディアにもちょっと書かれていましたが、痴呆の方や精神疾患の方には、どうすればよいかと迷ってしまいます。

＞本人が理解不能であれば、家族の同意が必要になると思います。

とのことですが、もし仮に、

家族の同意はある、本人の認知能力が低く治療の効果などを理解できない、治療をされることに対して拒否的である、

というような場合は、どのような対応がよいものなのでしょうか。

また、

＞それは虐待になるので、どうしたら本人が腕を噛まないか、病院は考えなければならない・・・
＞どうしても防げないんであれば、家族の了承を得、サインをしてもらい、最低限の本人にとって利益になる噛んでも歯が肉まで届かない服を着せるなどする・・

とのことですが、精神疾患の患者さんには、しばしば自傷行為がみられます。それはごく単純な見方をすれば、自分の意思で自分を傷つけるという事だと思います。だとすると、仰られるようなことは、消極的な方法ではあるものの、医療従事者が患者さんの意思に反すること（腕をかみたいという意思に反すること）を行うケースといえそうです。他にも、たとえば自殺念慮のある人のそばに自殺に使えそうなもの（紐とか手ぬぐいとか）を置かない、というようなことも、消極的なパターナリズムといっていいかもしれません。

このような、自律尊重よりも、医療従事者が思う患者さんの利益を選ぶようなケースというのは、どのような場合ならば許されるものなのでしょうか。