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誤薬
去年障がい者施設(GH)に新卒で入っていたものです。そこで服薬介助の際に誤薬がいつも不安でした。 今でも気になってしまうことがあります。 身体障がいのある利用者に錠剤3つを口に入れ麦茶を飲ませましたが、その薬が口の隙間から出てきてしまいました。手にとった薬を麦茶が入ったコップにそのまま入れ，混ぜました。その薬はかなり溶けやすいものでした。 そのまま飲んでもらったのですが、何度か口の隙間から出てしまったり、こぼれてしまったりでした。その後他の職員が私がいつまでも終わらないので交代しました。その利用者は他にも飲む薬がありました。その後、職員が戻ってきた際にコップを見ると麦茶が残っていました。私はその他職員によく怒られるので、あれこれと細かい説明ができないまま、仕事を終えました。 この時私は薬の飲めた量が気になりました。錠剤はすごく麦茶に溶けやすいため、麦茶に浸透しているので全く飲めてない訳ではないと思うのですが、飲めている量が心配でした。その次の日係長に、そのことを話しました。当たり前ですが、係長からは「そこはちゃんと量的に大丈夫か否か介助する人が判断しないと。もう終わった話だから、こっちも誤薬という判断はできないよ」と注意をうけました。自分がその時に一緒にいた職員が怖くてうまく伝えられなかったことは言えずにいました。利用者本人も利用終了(3日ほど)まで特に何も大きな様子はありませんでした。 その後、ヒヤリハットにできるだけ細かく記載をし、後日施設長にもヒヤリハットにこのような記載をしたと報告しました。施設長も係長と同じで「よくわかんないけど、もう終わった話だからなんとも」といった様子でした。 私はその後体調不良により，その職場を退職しました。しかし，退職した今でもそのことが気になってしまいます。仕事で私情を挟んでしまったことが気になってしまう理由です。そもそもこぼれてしまった時に誤薬と判断して報告すれば、ちゃんと解決していたかもしれないのにと悩んでしまいます。 ただ終わった話なのは事実なので、何とかこの悩みを振り切りたいと思い、相談しています。
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- hiro-hiro-hiro
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こんばんは！ 自分がその時に一緒にいた職員が怖くてうまく伝えられず、他人の健康に影響を及ぼすにもかかわらず仕事に私情を挟んでしまったことが退職後の今でも気になってしまう。そのことをまたやってしまうのでは？という不安でしょうか？ 基本的には他人へ迷惑がかかる可能性のある間違いは告白すると決意して、方法としてオレはやったことはありませんがサッカー選手でファウルしたとき「やりました」と手を上げるのを真似して間違いを犯したことに気づいた瞬間、自身の利益を考える前に手を上げて、告白するまで手を下すに下ろせない状況にして保身する退路を断つ、をやってみたらどうでしょうか？
- JP002086
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まず、ヒヤリハットに関して言いますと、ＰＭＤＡ（医薬品医療機器総合機構）が医療従事者（と言っても、薬剤師と医師にだけですが）に「繰り返されるヒヤリ・ハット事例等に関するお知らせ」と言うのがメールマガジンで送られてきますので、入手できる状態で活用できる部分があれば、事前に注意喚起と言う事で利用した方が良いかと思います。 ＞身体障がいのある利用者に錠剤3つを口に入れ麦茶を飲ませましたが、その薬が口の隙間から出てきてしまいました。 どの様な服薬方法を取ったのかは？ は見ていないので、何とも言えませんが今後の為の知識として「薬は、舌下に落とさせるために「口を大きく開けて舌を上あごに付けてから、薬を含んで水を飲みましょう」」と施設利用者の方に指導した方が良かったのかもしれませんね。 施設には負担になるかもしれませんが、一包化する機械の導入を考えさせるの手段としては、あったのかな？ とも思います。 それと、まだ、年齢的に問題は出ないと思いますが服薬をさせる前に調剤をすると思うのですが、錠剤に刻印されている「識別コード」が錠剤の大きさや視力によっては識別しずらくなり、この事から錠数等々の間違えによる事故がおこります。 今後に活かすためでしたら・・・・注意する所は多岐に渡りますので、どこの薬局でも良いので病院薬剤師経験者の方と仲良くなり、色々勉強すると良いかと思います。 後は、同じ事を繰り返さないために、失敗を失敗として終わらせるのではなく次に活かす経験とした方が良いですよ。 いつまでもクヨクヨと考えない事です。
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