高額医療費還付金についての疑問

質問

• 妻が入院し、高額な医療費がかかりました。
• 健保組合からの医療費お知らせには窓口払い金額が違っていた。
• 病院の治療点数が認められず、組合に問い合わせたが釈然としない。

回答No.2

kabenoka

「過剰な診療や誤り」ときめつけることはできません。

＃医学的に正しいが、保険で認められないような治療があります。
例えば、胃潰瘍の原因としてヘリコバクターという菌の感染があります。この菌を除菌すれば、直りにくい繰り返し起こる胃潰瘍を治療できることがわかっていましたが、つい最近までこの除菌治療には保険適応がありませんでした。ですから、「胃潰瘍」の病名で除菌のための抗生物質を使うと、健保組合はこれを認めませんでした。
その他にも、最新の最善の治療をしようと思えば、「保険」の枠から離れてしまうことはたくさんあります。

＃病名もれ
例えば、肺炎で入院していた人が、急に胃潰瘍になって大出血をおこした場合、緊急に止血の処置や輸血、薬の投与を行う必要があります。現場は混乱し、病名を書く欄に「胃潰瘍」と書くことをわすれてしまうようなことはよくあります。
病名には「肺炎」しかないのに、胃潰瘍の薬が使ってあると、健保組合はこれをカットします。
病院では、病名とレセプトの内容をチェックして、このような書類の不備がないかどうかを確認しますが、時としてチェック漏れがおこります。

＃保険適応の範囲についての解釈の違い
「この薬は１日に３錠から６錠使用する」と決められている薬を、症状や体重から考えて６錠投与しても、健保組合では３錠分しか認めない（半分に減額する）
。
出血が続いているので貧血の検査を何回も行う必要あったが、健保組合は「回数が多すぎる」と減額する。
このようなことが多々あります。

診療報酬を請求する用紙（レセプト）には、使った薬、行った検査や処置などと病名しかかかれていません。カルテを見て詳しい経過やその時々の症状をみての判断するわけではないので、本当に必要だった事でも「不必要」と判断してしまうことがあります。
概して、健保組合としては、医療費を削ろう・削ろうとします。医療費を抑制しようと（自分の健保組合からの支出を減らそうと）しての審査です。
「医学」と「保険診療」はかならずしも一致しないことが往々にしてありますので、ご質問のようなことがおこることはよくあります。

繰り返しになりますが、「不正請求」「過剰診療」ではないという事です。

支払った金額については、説明を受ける権利がありますので、病院に問い合わせる事ができます。その上で、病院の治療内容が正しいのに、健保組合がこれを削除した、と判断されれば、健保組合の方に削除の理由を尋ねて説明を受ける権利もあります。
「病院に聞いてくれ」だけではなく、健保組合にも説明責任はあります。

お礼

詳しい説明ありがとうございます。
ということは、差額個人負担\9760の健保組合支払い分が病院側に払われなかったということですかねえ。
たしかに健保に問い合わせしたときも「レセプトが何とか・・・」と言ってました。
なんか釈然としませんので、妻が退院後病院・健保組合に再問い合わせしてみます。