交通事故で怪我。傷病固定後は？

質問

交通事故で私の人身傷害保険から治療費が支払われています。
３割は損害保険、７割は健保。
損害保険も健保も加害者に治療費請求するかたちです。

先日手術しました。
その後、損害保険会社からTELありました。
「いずれは傷病固定として保険の打ち切りの話をさせていただくことになります」

治療終了（完治）なら問題ないでしょうが、慢性化の場合は痛みが再度出てきた時はどのようにすればよいのでしょうか？

気になっている点は…
今現在は（３割＝損害保険、７割＝健保）＝加害者へ請求ですが、傷病固定後に３割＝私、７割＝健保となるのでしょうか？
（７割健保支払い分は傷病固定後も加害者請求？それとも加害者請求もなくなる？それとも私の実費？）
傷病固定後の私の負担分はどれくらいになるのか知っておきたいのです。

手術をして１つの痛み（症状）は収まったのですが、まだ痛み（症状）が取れていないものもあります。
今すぐの傷病固定にはならないとは言われていますが、いずれはそうなるでしょうから先に知っておきたくて質問させていただきました。

回答No.1

ben0514

健康保険診療で、本来自己負担分をあなた自身の任意保険から出ているということですね。
交通事故相手の過失割合分のうち、医療費の実費部分は損害保険会社と健康保険団体のそれぞれが請求するということですね。

症状固定後の治療は、もちろん医師の判断で治療をしても改善されない状態というような判断ですので、あくまでもあなたの任意の希望による治療ということになります。したがって、健康保険を利用した場合の自己負担分である３割についてはあなた自身が負担しなければなりません。

ただし、症状固定のあとの治療であっても、後遺障害のための治療ということで、医師の診断書から自賠責保険団体などが等級などの認定を行ったうえで、後遺障害における将来的な治療費と精神的な部分を含めた後遺障害慰謝料を請求することが出来るでしょう。

したがって、冷たい言い方ではありますが、後遺障害の認定が受けられない程度の後遺障害の場合には、自己負担での治療を継続することになるでしょうね。

過失割合により、相手や相手が契約する任意保険などの負担が大きく、ご自身の任意保険の負担などが少なければ、ご自身の保険会社が協力的に動いてくれるかもしれませんね。
ただ、保険会社も営利団体ですので、保険金の支払は少なく抑えようとするでしょう。素人が交通事故賠償の交渉のプロである保険会社と交渉するのは大変なことだと思います。

私の場合には、相手や相手の契約する保険会社のいい加減な対応に怒ったことがあります。そしたら相手方は弁護士をつけてきましたね。私の時には過失割合が０として、健康保険も使わずに相手の保険会社支払での治療を行い、症状固定と診断され、後遺障害の認定を受けました。しかし、相手の保険会社を信じることは後悔につながると考えて、自分の任意保険や家族の任意保険をしっかりと把握したところ弁護士特約が利用できるということなどから、弁護士へ依頼の上で訴訟での解決を進めています。
私側の弁護士としては、保険会社が弁護士報酬を支払ってくれるということもあり、賠償金や慰謝料を得た分の一部を成功報酬として支払われることから、相手へ高額な請求を訴訟で求めていますね。

自賠責保険の基準より、任意保険の基準の方が若干高いと聞きます。しかし、裁判所での認定の基準はもっと高くなりやすいようです。ただ、任意の示談でなくなることから、示談でまとまる部分なども改めて争うことになる場合もあります。
私は、専門家や裁判所の判断であれば、後悔はしないと考えています。しかし、裁判は長いですね。半年以上経ちますが、裁判が終わりませんね。

最後に、症状固定は医師の診断です。保険会社が判断することは出来ません。しかし、保険会社は賠償金の支払の関係上あなたの治療経過なども把握することになります。そのうえで、保険会社側の医師などにより症状固定状態の可能性が高いと判断すると、治療をしている医師に症状が固定しているのではないかと打診することになるでしょう。打診された医師は、明確な交通事故による治療が必要だということを医学的に説明できない限り、争いに巻き込まれたくもありませんから症状固定の診断をしてしまう場合もあります。交通事故の本などもありますので、知識や情報を整理しましょう。必要に応じて専門家をつけましょう。

補足

ごめんなさい。
私の知りたい部分と少し違いましたので補足で説明させていただきます。

第3者行為傷害届けを健保に提出しました。
これを提出することにより、健保が医療機関に支払う７割を加害者に請求するかたちになります。
傷病固定になった場合、損害保険側が…というのはわかります。
健保側の７割負担は傷病固定によりどのようになるのでしょうか？
健保は私が傷病固定しても加害者に引き続き請求するのでしょうか？（私の治療費支払い負担＝３割）
第3者後遺傷害届けの部分だけが終わり、健保が7割負担となるのでしょうか？（私の治療費支払い負担＝３割）
それとも…７割負担分は私に来る（治療費完全実費）になるのでしょうか？

交通事故で私は歩行中の被害者（過失０）。
加害者は自賠責無加入。任意保険はファミリーバイク特約。
裁判に発展しています。
相手は事故後逃げた、警察にはそのスクーターはかなり昔に盗まれたものだ、盗難届を提出（虚偽申告）
その他もろもろで…
事故して逃げる相手はやはり理由があって逃げる…ですね。