交通事故で医療機関は何故健保は使えないという１

質問

交通事故の治療で医療機関に行ったとき、「交通事故では健保は使えません」などとよく聞きます。当然のことながら、第３者による不法行為に健保を使えないことは了解しています。ただ「第３者行為による傷病届け」を提出することにより「保険者（健保）が加害者（自賠責保険会社or任意保険会社）に代わり一時的に治療費を立替えて支払い、後日加害者（自賠責保険会社or任意保険会社）にその立替分を請求する」のであれば、医療機関としてはなんら経済的損失をこうむることはないのではないでしょうか？確かに医療機関としては、保険診療より自由診療の方が点数も高く取れ儲かる患者だということもあるでしょう？そこで質問です。
Ｑ１、何故、同じ診療行為で保険診療と自由診療とで診療点数が違うんですか？
Ｑ２、上記のような健保による立替制度（健保の代位求償権取得制度）があることを知りながら、何故医療機関はそんなことをいつも言うのでしょうか？
Ｑ３、「交通事故で健保は使えませんよ」と窓口で言われた場合の対処方法をお教えください。
Ｑ４、「第３者行為による傷病届け」を役所でもらい、それを医療機関に提出するのが一番確かな方法と思いますが、加害者（自賠責保険会社or任意保険会社）から自動車保険での対応との連絡があれば、被害者はいちいち「第３者行為による傷病届け」を役所でもらう手間もなく済むのではないでしょうか？被害者はそれでなくとも忙しいのですから。
現実に私の親戚が交通事故で受傷した際（救急車で搬送）は、その届出を出さずとも診療してくれました。この考えはおかしいですか？
どなたか自動車保険の人身事故の取り扱いに精通しておられる方、ぜひアドバイスください。

回答No.4

yachtman · ベストアンサー

健康保険法は、健保を使えないと定める条項を次の４つに限っており、これに第３者による不法行為は含まれておりません。
(1)業務内(第1条)。(2)故意の犯罪行為または、故意に給付事由を生じさせたとき(第１１６条)。(3)闘争・泥酔・著しい不行跡(第１１７条)。(4)少年院・監獄・労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁されたとき(第１１８条)。
したがって、第３者による不法行為に健保は使えないが、「第３者行為による傷病届」を提出することにより使えるようになるというものではありません。
「第３者行為による傷病届」を出していなければ原則使えないということでもありません。
故に、当然のことながら第３者による不法行為に健保は使えるが、ただ「第３者行為による傷病届」を提出する必要があるだけに過ぎません。

Ｑ１・２について
日本医師会は、健康保険とは切り離し「労災保険に基づいた自由診療」として診療に当たる方針を示しています。
この労災保険に準拠した自由診療は「日医新基準方式」と称して、今約４０県の日本医師会が採用しています。
この日医新基準は、なんと健保の最高1.6倍と定めているため不当に高くなっています。
そのため、同じ仕事をしても自由診療だと、最高1.6倍も儲けられるためです。

Ｑ３について
貴医療機関は、交通事故を起因とする当該診察診療において、健康保険等の使用に難色を示しておられますが、次の６つの事由により健康保険等の使用を申し出ます。
つきましては、ご再考のうえ宜しくお取り計らい下さい。
１．健康保険法
健康保険法は、保険給付を行わないと定める条項を次の４つに限っており、これに交通事故は含まれておりません。(1)業務内(第1条)。(2)故意の犯罪行為または、故意に給付事由を生じさせたとき(第１１６条)。(3)闘争・泥酔・著しい不行跡(第１１７条)。(4)少年院・監獄・労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁されたとき(第１１８条)。
２．国民健康保険法
国民健康保険法は、保険給付を行わないと定める条項を次の３つに限っており、これに交通事故は含まれておりません。(1)少年院・監獄・労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁されたとき(第５９条)。(2)．故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、又は負傷したとき(第６０条)。(3)闘争・泥酔・著しい不行跡(第６１条)、
3．通達
旧厚生省(現厚生労働省)は、昭和43年8月10日、保険局保険課長名・国民健康保険課長名で、都道府県に対して、「自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく保険給付の対象となる」と記述した通達(保険発第１０６号)を出しています。
４．社会保険協会連合会発刊の冊子
社団法人社会保険協会連合会が発刊した「社会保険」２００６年２月号の２８貢に、「交通事故であっても健康保険で治療することができます」と記載されています。
なお、社団法人全国社会保険協会連合会とは、健康保険の円滑な運営を促進し、併せて、被保険者及び被扶養者の福祉を図ると共に、社会保障制度確立に資することを目的として、厚生大臣の許可を得て設立された公益法人です。
５．判例
大阪地方裁判所は、交通事故を起因とする診察診療に健康保険を使わせなかった保険医療機関に対し、「保険診療を求められた場合、拒むことは出来ない」、「保険医は、健康保険法に定められた療養給付を行う義務を有す」と判決しました。(昭和６０年６月２８日判決)
６．医師法
医師法19条1項は、「診療に従事する医師は、診察診療の求めがあった場合には、正当な事由がなければこれを拒んではならない」と規定しています。
前記１～５記載の通り当該診察診療に健康保険等の使用が可能であるため、健康保険等の使用に難色を示すことは、正当な事由に当てはまらないと考えます。
６．自動車保険に付帯の人身傷害補償特約
自動車保険に付帯の人身傷害補償特約は、公的制度利用に努めることを課しているため、本申し出に邁進せざるを得ません。

Ｑ４について
質問者様の過失割合が０で、且つ、相手の対人賠償責任保険金額が無制限なら、「第３者行為による傷病届」を提出しなくても不安はありません。
しかし、一方の過失割合が０となる事故は少ないうえ、後になって相手の対人賠償責任保険が使えないことが判明(年齢条件や夫婦限定などの特約があったetc)する可能性も少なくありません。
これらのことを鑑みると、「第３者行為による傷病届」を提出することが無難です。

参考URL：

http://members.jcom.home.ne.jp/0110maito/sub2.html

お礼

大変詳しいご回答誠にありがとうございます。
皆さんからいただいた諸回答を大切に保管させていただきます。

担当の保険やさんにも見せてあげたくなりました。（当然知っているのかもしれませんが・・・）

回答No.7

noname#24488

ＮＯ．５，６のカメです。
＞医療分野については精通されているんですね！・・・いいえ、会社の一般的な事務を長年やってきた者ですから、精通とまではいきません。
＞損保の方は？ですね。（笑）・・・おっしゃるとおりです。ただ会社にいたとき共済会（社員のための自家保険のようなもの）を作るのに参画したことがありますので、保険の基本的原理的なところは知っているつもりです。今は数理人という資格になっていますが、そういう立場の人にも話を聞いたことがあります。

　さて、「保険の効かない先端医療を受けたら、根っこの本来保険の効く部分まで自由診療になってしまう」の改革の進展具合ですが、現在どうなっているかは知りません。最終的にはいい方向へ行くと思いますが。もし、ぽしゃったらこの国は？ということになりますね。
　この件については質問者さんのおっしゃるとおりだと思いますし、さらに貧乏人でも助かるはずですよ。根っこの部分でも保険が効けば個人の支払い医療費は安くなります。
　今難病の子供のために何千万円というお金をカンパして外国へ治療に行く人がいます。私のような貧乏人でも家族が病気になり、先端技術で治るとわかれば、親戚中からお金を借りて先端医療を受けさせようと思います。そのとき根っこの部分に健保が効けばどれだけ受けやすくなることか。
　まあ、困っている人を助けるという崇高な使命をもった職業（医療関係従事者、弁護士、介護関係者・・・）や企業（保険会社や金融業・・・）は、ともすれば、その困っている人の弱み（弱み＝強い欲望）に付け込みやすい商売でもあります。このような崇高な使命を持った関係者の方々には、その使命に徹してよろしくお願いしたいと思いますね。

　今回「交通事故で医療機関は何故健保は使えないという」、というドンベーキューさんが先刻ご承知のことを質問し、私がそれに乗せられてしまった感がありますが、私も日ごろ言いたいと思っていたことの場を提供していただいたということで、お礼申し上げます。

お礼

お忙しいところ親切にお答えいただき本当にありがとうございます。

本来の質問事項以外のことへの質問にもご意見いただき大変感謝しております。医療問題の方へ脱線してしまった感もありますがご勘弁ください。同じような考えをお持ちの方に出会え心強く感じました。今後ともよろしくお願い申し上げます。

回答No.6

noname#24488

NO.5ですが、引き続いて

３）私も家族も交通事故で負傷したことはありませんので、自信はありませんが、

　負傷したとき、家族とかの方が所属の会社の健保組合へ電話して「保険治療の了解を取っておく」、「病院窓口で健保の了解を取ってます」と言い、「後日健保への届出のコピーを出す」
　会社の健保組合では、こんなことで済むとおもいますが、政府管掌の健保や国民健康保険ではどんな感じなのかは知りません。

　＞交通事故で健保は使えません。
と病院が言うのはウソです。病院が使えることを知らないわけがありません。ですから「健保へ確認したら使ってOKといいました。」と、はっきり言うべきでしょうね。

４）御質問の意味を十分捉えることができませんでしたが、「病院に第３者・・・届出書」用紙を国家権力で置かせることを義務付ける・・・としたら良いと思いますね。美容外科医以外は皆保険医療機関ですから、国がやる気になれば、やってできないことはないと思いますが・・・。用紙のフォーマットは根拠の法律は一つなので、どの健康保険でも同じになるとおもいます。

　まあ、いろいろ意見を言いたいことはありますが、あまり言い過ぎますと、このサイトの利用規定に抵触するかも知れませんので、このへんにしておきます。医師会サイドの意見はどうなのかわかりませんし。
　つたない知識の無責任な提供ということでお許しください。

補足

＞と病院が言うのはウソです。病院が使えることを知らないわけがありません。・・・そうなんですか？「知っているのに知らんぷり」なんですね。
＞、「病院に第３者・・・届出書」用紙を国家権力で置かせることを義務付ける・・・としたら良いと思いますね。・・・オォ！これってすごくグッドアイディアですね。kameさんのオリジナルアイディアですか？
少なくとも、外科・整形外科の類の病院には義務として置かせたいですね！

この辺のことを損保会社が指導していったり、ＰＲしたり。ＴＶＣＭで「交通事故でも健康保険は使えますよ！」とか流す・・・（笑）。

ここで医療関係に詳しいkameさんへ聞きたいことが？この項目で質問するのは変ですが、去年か今年はじめころ、「健保外診療をすると根っこ（保険診療部分）から自由診療扱いとなる」という現医療制度を改革しようとした際、医師会サイドから猛反対があり（私も近所の町医者に署名を求められたが断った）・・・この権その後どうなったか解かりましたらお教えください。医師会は低所得層だけが不利になり、差別化を助長する改革だといっていますが、私としては、小金持ちや中金持ちを見捨てる（経済的に最先端医療を受けられない）悪制度だと思っているのですが？・・・お暇があればよろしくお願いします。

回答No.5

noname#24488

回答というほど自信がありませんが。

１）健康保険では、法律（詳しくはその下の諸規則）でほとんどの医療行為を点数化し、１点１０円となっています。
　医療行為の点数は、中医協（支払う側や貰う側や学識経験者などが委員）というところで審議し、たたき台を作り、厚生大臣が決めます。
　支払う側（健保組合や財界や労組）はいつも点数が高すぎると言い、貰う側（医師会、昔、武見太郎というスゴイ会長がいて医者のために頑張った）は低すぎるといいます。
　ですから、医者から言わせれば、健康保険で治療すると儲からない、自由診療の値段は医者の勝手だからなんぼでも高くつけられます。
　ご質問の「点数が高い」というよりは、点数は同じだが１点の単価が高いという方が、正確かも知れません。まあ健康保険を使わない自由診療は、青天井なものですから、点数なんて本来は無関係ですが。
　健康保険を使わない患者は、医者にとっておいしいお客ということになります。
　健康保険は医者の儲けすぎを抑制するには大きな働きをしています。しかし、加入者が保険のため医者に行きやすくなったので、つまらないことでも医者にかかる（寝ていれば治る風邪でも）ということで、これが医療費の高騰の原因になっています。しかしまた、つまらないと思っていても、医者に行って隠れていた大きな病気が発見され、大事に至らなかったということもあります。
　まあ、健康保険制度は医者の暴利をむさぼるのを防止するには役立っています。
　私は車両保険に入っていませんので、以前に車をへこませたとき、自費で修理屋さんに直してもらいましたが、「お客さんは、自費だから安くしておきます。保険だと私はもっともらえるんですが」と恩着せがましくいわれたことがあります。
　これが本当だとすれば、丁度健康保険とは逆の現象で、車両保険に入ってるから車をへこませても平気、保険を使わなきゃ損、しかも治療費が高いという、おかしなことになりますが。（実態は詳しく知りません）

２）健保は、自動車事故などの第三者の行為により発生した診療行為による医者からの請求が来れば、被保険者本人に代わってその分の金額を被保険者本人に代わって、第三者（加害者または加害者の加入する保険）に請求する権利を取得します。これが代位請求権ですが、健保組合などの事務方は、請求事務が面倒なのでいやがります。したがって初めから交通事故は損保に払ってもらいたいという気持ちがあります。
　医者は健康保険よりも自動車保険からもらう方が高くもらえますので、当然そっちの方へ誘導しがちになります。
　本当は健保組合などは第三者行為による治療行為の請求を拒否できません。
　まあ、おかしなことですね。
　損保会社ももっとPRする必要がありますな。最終的には健康保険と同じような点数単価で協定するようにもっていかなければなりません。それまでは健康保険を使うようもっとPRする必要があります。
　損をしているのは国民です。加入者です。保険金額の頭打ちにぶつかったり、保険料押し上げの要因になっています。
　損保会社は慈善事業なども結構ですけど、こういう突っ込むとやっかいな問題（医師会との価格協定なども含め）も腰を入れてやってもらいたいですね。

　冗長になってすみませんでした。

補足

すご～く判りやすく、いい話ありがとうございます。kamehameha1941さん」（以後kameさんとさせて下さい。）は、医療分野については精通されているんですね！以前、損保の質問（飲酒事故～）でお名前は存じております。損保のほうは？ですね。（笑）

本来は、この質問は「損保」のカテではなく、「医療」のカテの方がよかったかもしれませんが、所詮、医療カテの回答者はその関係者たちでしょうから本当の事は語ってもらえないと思ってこちらのカテでお伺いしました。
＞健康保険制度は医者の暴利をむさぼるのを防止するには役立っています。・・・そのとうりですよね。
＞健保組合などの事務方は、請求事務が面倒なのでいやがります。したがって初めから交通事故は損保に払ってもらいたいという気持ちがあります。・・・でしょうね。忙しいのも判りますが、お役所仕事ですから。
＞医者は健康保険よりも自動車保険からもらう方が高くもらえますので、当然そっちの方へ誘導しがちになります。・・・「医は仁術ならぬ算術」と揶揄されるのはこの辺に原因があるのでしょうね？良心的な医師も大勢いるでしょうが。
＞健保組合などは第三者行為による治療行為の請求を拒否できません・・・ANo.4さんが言うように「通達」を出しているくらいですからね。
＞損をしているのは国民です。加入者です。保険金額の頭打ちにぶつかったり、保険料押し上げの要因になっています。・・・ごもっともです。私たちの納めた保険料を有意義に使ってほしいです。
＞損保会社ももっとPRする必要がありますな、健康保険と同じような点数単価で協定するよう、突っ込むとやっかいな問題（医師会との価格協定なども含め）も腰を入れてやってもらいたいですね・・・なんといっても強大な組織力を持った（政治献金が莫大にあり、政治家に圧力をかけられる）団体ですから、まともに正面からぶつかってもダメだと思ってるんじゃないですか？「解かっちゃいるけど無駄だからあきらめよ」とか。

医療サイドのダーティーな部分を端的にお教えいただき誠にありがとうございます。

回答No.3

igom

Ａ１、優しい言葉をかけながら注射をしたり差別化しています・・・という事になっているのでしょうね

Ａ２、「第３者行為による傷病届け」を出していなければ原則使えないわけですから嘘を言っているわけではありません、また窓口のパートのおばさんはそう言いなさいと言われているだけで本当のことは知らないのかもしれませんね

Ａ３、他の方のように脅かすのが面白いと思いますが、相手が任意保険に入っていない、自賠も切れていた、みたいなことを言っていたので、支払能力がないかもしれないので・・・というのはどうでしょう
そもそも健保が使えないというのは「自由診療で高く請求出きる上に『取りっぱぐれが無い』上客」という所にあるのですから

Ａ４、A3に通じる所がありますが、万一自賠切れや、任意保険未加入、あるいは過失割合があるような時、相手の保険で１００％賄えるとは限りません
その為にも負担額を軽減するような処置は必要かと思います(明らかに赤チンで済むと判っている様な時は別？ですが)

お礼

ご回答ありがとうございました。

補足

ANo.1 donbe-さんの補足でも書きましたが、担当の代理店さんがそうしたほうがいいと言いました。はじめは、どうして交通事故なのに自分の健康保険を使わなくてはいけないの？とか、病院窓口でいちいち文句？を言われ、その都度代理店さんに「あなたはそう言うけど、病院はダメだと言ってるよ！」と報告してました。すると、代理店さんは「またかよ」とかいって病院に言ってくれますが、その反動で治療を粗末にされないかなと心配していました。

余談ですが、最近、「病気でも何でも保険診療をしていてその後、保険外の治療を受けるとなると根っこの部分（最初の保険診療部分）から自由診療扱いになるという問題、医療制度改革でどうなったんでしたっけ？制度名を忘れてしまいましたが医師会がガーガー言ってた件です。

回答No.2

ag0045

ＮＯ１の方が丁寧に答えて居られるので重複は避けます。

要は自由診療は健保のように点数のしばりもなく、
自由に治療費が取れて医者が儲かると云うだけの理由
です。
それ以外の理由なんてありません。

ひどい医者は健保の５倍もの治療費を請求したケースもありますが、通常は２倍ぐらいの治療費になります。

病院で断られたら、患者が健康保険証を提示しているのに正当な理由もなく断れば、
(1)「健康保険法」「国民健康保険法」違反になる。
(2)裁判の判例でもこれは明確になっている。
(3)旧厚生省も交通事故でも健保は使える旨各機関に通達を出しており、今でもこの通達は生きている。
(4)健保が使えるかどうかは、健保を所管する機関（社会保険事務所、健保組合、市町村）が決める事で、医者が決めることではない。

以上に理由で頑張ることです。

お礼

心強いアドバイスありがとうございました。

補足

何故、同じ治療行為なのに診療単価が違うんですかね？
医療機関側の勝手で、交通事故自由診療が金儲けの材料にされているようで納得できません。
医療の問題に関してはこれ以外にもたくさん矛盾を感じていることがあります。
まあここでいろいろ愚痴っても仕方ありませんが。

回答No.1

donbe-

１→簡単に云えば法律に定められてるからでしょうね。健保は国が定めた医療基準で医療行為を行うように決められていますが、自由診療では、病院・医者が医療行為を自由にできます。

２→医師会は人身事故の治療は緊急を要し、受傷の複雑性から高度医療を要し健保治療になじまないという見解のようです。しかし、過剰診療・濃厚治療・不当に高額な請求になる可能性も多いにあります。
「医は仁術ではなく算術？」

３→本人が健康保険でかかりたい、といえば使えると健保で聞いています。この病院で使えないということなら、健保管轄官庁に問い合わせてみます。

４→自賠責は被害者救済目的保険です。限度額は１２０万です。したがって、自賠責限度ないで補償受けたい場合に自由診療でかかれば、医療費が高額になり、被害者が実質受け取るべき補償（慰謝料・休損など）が受け取れないもしくは少なくなります。
特にケガした本人に過失が多い場合、加害者が任意保険未加入の場合などには健保使用は絶対条件です。

＞現実に私の親戚が交通事故で受傷した際（救急車で搬送）は、その届出を出さずとも診療してくれました。この考えはおかしいですか？
第三者による受傷であれば必ず、おそらく加害者加入保険担当者がしているはずです。

無過失被害者で、加害者が任意保険加入なら、充分な補償が可能でしょうが、それ以外のケースではまず健保にかかっておけば、どのような場合でも安心感はあります。治療費立て替えるにしても３割負担ですから払い安いですよね。

お礼

ご回答ありがとうございました。

医療機関には、このこと以外にも色々と不信感を持っていました。
悪いとこばかりではないことは判っているのですが・・・。

補足

いつも明快な回答ありがとうございます。
失礼かとは思ったのですが、donbeさんの名前とoshiete-qさんの名前、パクれせていただきました。いつも頼りになるもので・・・。つい。
これからもよろしくお願いします。

自動車保険の被害者側です。何度か被害にあってますが、保険代理店さんからは、相手が任意保険未加入だったり、自分にも過失がある場合には健康保険を使った方がいいよと言われ、保険証をもって病院に行くと必ず標題のようなことを言われます。その都度代理店に報告し、代理店さんから病院に説明してもらっていました。なんか面倒くさい話ですよね。
保険対応の治療と自由診療対応の治療とでそんなに内容が違うものなんですか？
ちょっとした怪我なら保険治療で十分なことがほとんどですよね？また、怪我が大きくなれば任意保険のお世話になればいいことだし。