投薬ミス

質問

知人が入院していた際に投薬ミスがあったそうです。
知人は糖尿病を患っているので、入院中に朝夕２回インシュリン注射を打っていましたが、入院してから注射のたびに血糖値が下がりすぎてしまい、本人も家族もおかしいおかしいと何度も看護士に訴えたそうなのですが、看護士はとりあえず様子を見てから考えましょうと、血糖値が下がる度にブトウ糖を投与するなどしてしのいでいたそうです。
ところが、数週間もたってから、注射されていた薬が、医者が処方した薬とは違う薬だったことが判明しました。知人に処方されたのよりも強い薬を注射していたために、急激に血糖値が下がっていたそうなのです。
病院の説明によると、担当医の処方は正しかったそうですが、その後研修医が何かに書き込む際に、よく似た名前の薬だったため思い込みで間違った薬を書いてしまった、というミスだったようです。
これは謝って済む問題ではないと思いますが、どのように対応したらよいのでしょうか？
ちなみに、知人の病気は糖尿病だけでなく複雑な難しい病気なので、県内ではその病院のその医師しかみることが出来ないそうで、気軽に病院を変えることは出来ません。一度退院しましたが、現在も再入院中です。
看護士長から説明と謝罪があったそうですが、結果的に何事もなかったこのような場合は、その程度の対応でおわりなのでしょうか？

回答No.5

NETPC

看護師長から説明と謝罪が有ったと有ります。
「思い込みで間違った薬を書いてしまった」のは研修医でしょうか、それとも看護師でしょうか。電子カルテが多い昨今こんなミスをするのでしょうかねえ。臨床研修指定になるくらいなら薬剤師のチェックも入りますけどね。それはいいとして。
で、理由が明らかに説明されたとして、通常は主治医が病院の代わりに謝る事が多いです。そこは確かめられた方が良いですよ。多分、謝っていますよ。そりゃ、なんで他人の尻ふきをしなければと若干不服だったかも知れませんが。
出来れば張本人が謝るべきですが、何でもかんでも主治医に降りかかる昨今ぺこぺこ状態の私です。
研修医に怒る時間もないし、じゃあ、研修医には何もさせないとなる悪循環の私。
で、それ以上の対応は有りません。
無い袖は訴訟を起こしていただけなければ振れません。
ただ、謝る。
ひとはこういう事いい加減というか、自分の都合の良いように伝聞してしまいますから、そう言う目は保っておかれた方が、不要な医療叩きをさせられかねません。

お礼

間違えたのは研修医だと看護師長は話していたそうです。どのような流れでどの場面でそんなミスが起きたのかは分かりませんが、看護師長の説明（言い訳にしか聞こえませんが）では、
最近同じようなインシュリンのミスが多かったので、病院全体として細心の注意をするようにという申し送りがあったばかりだったが、自分の科ではなかったので今回の事にも油断があった。今後はもっと気をつけます。
という事だったようです。そんなことがあったら、なおさら誤薬を疑わないでしょうか？そもそも、この説明では、誰もが間違う紛らわしい薬だから仕方なかった、とも聞こえます。
主治医はなかなか高名な医師らしく、かなり忙しいようで、数日後の回診の時に、「今回は済みませんでしたね、気をつけるように言っときますから。さて今日の調子はどうですか？」と言っただけだったそうです。
とても悪いと思っている態度には見えなかったと言っていました。
そりゃそうですよね、結局他人事だったのでしょう。
とはいえ、今更神妙な顔をされて謝られても、一度持った不信感はなかなか無くなりません。主治医や病院にどんなに不信感を持っても、現状ではそこにしか頼るところはありません。
ただ謝ると言うことは、本当に深い行為だと思います。「ごめんなさい」の言葉に「気持ち」を込めて相手に渡せば、「ごめんね、いいよ」が成り立つのに、気持ちがこもっていないために起きるトラブルの多いこと。
医療の現場が大変なことはメディアでよく取り上げていて、他人事ではないなといつも見ています。実際の現場はもっと大変なのでしょうね。
ミスを犯さないのは当たり前ですが、万一起きてしまった事には、まずはきちんと謝ってもらいたいと思います。
NETPCさんはお医者様なのですね。「ぺこぺこ状態」お辛いでしょうが、NETPCさんのその姿に「あなたがそうやって頭下げてくれるなら、じゃあこれからも信用してお任せします」という患者さんは多いはずです。激務でしょうがお体大切にしてください。
回答ありがとうございました。

回答No.4

SIIHARA

私もNO2さんと同じ意見です。病院側は謝罪したんですよね。
謝罪以上の何を求めるのですか？しかも質問者さんは第三者ですよね。
入院中のその知人さんも病院スタッフにお世話になっているのですよね。
人間って、もちつもたれつ　なんじゃないのかな
患者側から言わせると、入院費を支払ってるんだから、やってもらって
当たり前！なのかもしれませんが、医療費っていうのは、殆どが国からの
補助金ですよ。ミスは良くない事ですが、やはりもう少し　謙虚なキモチを
持った方がいいかと思います。これ以上の病院側への苦情は、
知人の方にとって必ずマイナスになると思います
それと、看護士　ではなく　看護師です

お礼

看護師長からの謝罪＝病院からの謝罪とは思えませんでした。
No.５の回答者様が書いていらっしゃるように、少なくとも主治医なりその上司なりの謝罪があるのが普通だと思ったのです。病院のことは分かりませんが、私が経験してきた社会では、部下の不始末は上司も一緒に謝罪していましたので。
入院費を払っているのだからやってもらって当たり前なんて考えは元々ありませんが、少なくとも命に関わる事でミスがあった場合、「そうでしたか、分かりました」と簡単には言えないのではないでしょうか。入院して治療を受ける際に、「血糖値が急激に下がりすぎると命に関わります」と言われたそうです。だから毎日注射の度におかしいと言い続けたのに、聞き入れてもらえなかった。素人が治療に口を出すなという事かもしれませんが、その原因がこんな単純なミスというのは、プロとして恥ずべき事だと思います。
しかしながら現在も入院中なので、いわゆるモンスターのような苦情などは考えてはいません。先の回答者様のお礼にも書かせて頂きましたが、育ってしまった不信感をどうしたら取り去る事が出来るのでしょうか。
最後になりましたが誤字の指摘ありがとうございます。変換ミスに途中から気付いて直しましたが、初めの方はそのままです。失礼致しました。
回答ありがとうございました。

回答No.3

tarin-0100

＞知人が入院していた際に投薬ミスがあったそうです。

こういう事は　らしい　とか　こうこうだそうです　は全く井戸端会議にしか過ぎません。
当事者　または当事者が依頼した法的に資格の有る代理人にしか関与出来ない問題です。謝罪にしましても処方の正誤にしましても更に進んで法的措置が施行されたとしても当事者と病院との間の事です。百歩譲って貴方が超親しい知人だとしても貴方は無関係な第三者なのですが。

お礼

tarin-0100さんの仰るとおり、私は第三者です。
なにか行動を起こすならもちろん当事者と病院の問題で、その間に立てるような資格などは私は持っていません。完全なる蚊帳の外の人間です。
でも、親しい人が悩んでいる姿を見て、その悩みを一緒に考えてはいけませんか。
井戸端会議でも、本会議にかける前に問題点や疑問点を整理したりという役には立てると思います。
回答ありがとうございました。

回答No.2

riffy13

世の中には、誠意を持って謝罪すればそれで済むことが多くあります。
質問者さんは、お金でもほしいんでしょうか。
人がミスをして、そのことについて謝ってきているのに、それ以上何を求めるというのでしょうか。
恐ろしい世の中になったもんですね。

お礼

何をもって「誠意」とするかは人それぞれだと思います。
単純に「ごめんなさい」という言葉だけで誠意を感じる場合もあれば、賠償金を支払ってもらって誠意とする場合もあると思います。
看護師長から謝罪がありましたと書きましたが、つまり看護師長からしか謝罪されていないと言うことです。ミスをした研修医本人からはもちろん、病院としての謝罪もありません。そういう意味で「その程度」と書かせて頂きました。
ミスをしたら謝ることは当たり前です。その謝罪の姿を見て、本当に反省しているのか判断し、許すことが出来るのではないでしょうか。
とはいえ、こちらから謝罪を要求して謝ってもらうのもスッキリしませんし・・・。
これからの治療のためにも、失った信頼をどうやって取り戻したら良いのでしょうか。
少なくともお金で信頼は買えませんよね。
皆さんの回答を頂いて、私自身最初の質問では見えなかった本当に聞きたいことが見えてきた気がします。
回答ありがとうございました。

回答No.1

nekopannti

何度も同じことが起こるようなら　保健所に報告して指導改善してもらう方法もあります。でも、今再入院されているのならあまりお勧めできません。ここはひとつ職員を育ててあげようという考えに切り替えていただけないでしょうか。転記ミスを防ぐために、医師の診察時に、投薬の薬品名、インシュリン名、単位、投薬時間などを変更があるたびに、
糖尿病手帳に記帳してもらか、ご自身でその場で記帳され、投薬時に看護師に、間違いないか確認をとられてはいかがでしょう？怖い思いをされたのですからこれぐらいしてもいいとおもいますが？

お礼

現在入院中であり、転院は現実的に難しい状況で、本人は事を荒立てたくはないのですが、投薬時に「お名前、薬品名を確認してください」と見せられても「名前は合ってますが、中身が何かは分からないですよね」と思わず言ってしまうほど病院に対して不信感を持ってしまっているのです。仮に、前回の入院でもそのように投薬前に薬品を見せられたとしても、カルテに書かれている本当の処方が分からない限りは、その薬品で合っていると思ってしまいますよね。処方などが変わるたびにカルテと薬品名などを照らし合わせたり、そもそもその薬の効能などから調べなければ安心出来ないということになってしまうのでしょうか・・・。病気で苦しんでいる中、頼れるのは病院だけなのに、それではあんまりな気がします・・・。
でも現実はやはりnekopanntiさんの仰るように、患者自身がしっかり治療に対して目を光らせることで、二度とこのような事がないように職員に緊張感を持たせることがベストなのかもしれません。
回答ありがとうございました。