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ボバースの考え方について
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例えば立位動作時に、Br.stageが低くてactiveでは麻痺側に充分な膝伸展力を得られない場合に、健側に顔を向けて動作をおこなうことで非対称性緊張性頚反射ATNRを引き出す、あるいは頚部伸展をかけることで対称性頚反射TNRを引き出す。それによる反射的入力の下肢伸展を用いている患者さんは結構います。 入力に関しての「代償」 と言えましょうか。 能動的で分離した「筋への入力」と、動かす筋が特定されていない「共同運動パターンでの入力」は、全くの別物です。 共同運動パターンで動かし続けていれば、自然回復以外の部分、Reha.効果としてBr.stageが上がってくることは有りません。分離していない動作をおこなってばかりいると、どんどん筋toneは増悪していき、そのうちBr.stageも2か3まで低下していきます。(※文字化け防止のため普通数字で書いてます。） 例えば、いつも決まったパターンの筋入力だけでは、拮抗筋は使われないままどんどん廃用性萎縮していきます。拮抗筋断面積に極端なアンバランスが生じると、拮抗筋反射による抑制が起こり難くなります。 そして、共同運動で使われる筋・神経ルートばかりが強化され、toneが病的に二次関数的にUPしていきます。 筋Aが収縮すると、拮抗筋Bの筋紡錘・腱紡錘には刺激が入り、Bには「γ環によるtone抑制」もかかりますよね。でも、共同運動パターンで日常生活動作をおこなっていると、その機構も働き難くなってしまいます。 他にも機序としては色々ありそうですが、基本的に筋toneコントロールのキモは、正しいタイミングやパターンの獲得(分離運動の誘発、基本動作の獲得)と、主動作筋や拮抗筋を正しく上手く使えるかどうか だと思います。 私は「余計な力を抜けるようにすること」がBobathだと捉えています。 中枢からの抑制が働かなくなっている状況下で、自動的反射的な動きに束縛されていることが理由で、activeの選択肢が限定されてしまっている状態から抜け出すお手伝いをすることが、Bobath概念に基づく治療です。 そのためにセラピストが患者に、さまざまな良い反射や介助等を用いて「変な緊張を誘発しない“正しい姿勢や動き”を反復学習」させて正しい動作を強化するのです。 余談ですが、エクササイズ的には、筋に対して求心性収縮運動より、遠心性収縮時のコントロールを練習したほうが、toneも含め、コントロール性UPには有効です。 お馬鹿なセラピストは何でもかんでもガンガン筋トレをおこなえば良いと思っていますが、それが随意運動(active)でありBobath概念だ！ と思われてしまうと困ります。 連合運動お構いなしでただ動かすのがactiveという訳ではありません。自動的反射的動きから解き放たれて随意に動かせることがactiveですので、お間違えになりませぬやう。 因みに、神経－筋再教育は、Kabat/Voss/Knottのように筋力増強を主眼とする治療概念(PNFなど)と、正常であれば揃っているべき反応・基本反射を取り戻すことを目指す概念(NDT＝Bobathなど)に大別されます。 思い付くまま書いていたらゴチャゴチャしてしまいましたね。ゴメンナサイ。
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- KAAZ
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#1です。書き忘れました。 完全なる自動的反射的な動きに任せて麻痺側をほったらかしておくよりは、たとえ自己他動的passiveであっても、目的動作のカウンターウェイトになったりする「邪魔する手足」にしておくよりは、「動きの仲間」として共に動かしてあげた方がtoneは下がります。 ただ、この場合は、ほったらかして動きから仲間はずれにしていた時が「亢進状態」だった訳です。 passiveで動作に仲間入りさせてあげた事で、本来の病的toneに戻ったと捉えるべきでしょうね。 積極的に病的レベルではない「正常なtone」を目指すのであれば、「良いactiveな動き」「正しいactiveな動き」を患者自身が獲得するしかありません。 そういった意味で、その先生の仰ったことは正しいかと。 ご参考まで
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