社会保険について・・・

質問

３月から就職しまして健康保険に入れてもらいました。大手の子会社で組合？白いのです。　　でも今まで父の扶養に入ってましてそこから抜いてもらうのを忘れてました。先日交通事故にあいまして相手に軽く暴行を受け病院に救急でかかりました。その時点で僕は脳震盪みたいな感じで記憶がなく、母が扶養の保険書を出しました。次の日違う病院で診察もその保険書で。　　車も破損したので保険会社に連絡し、よく分かりませんが特約みたんなのに入ってる様で診察代と通院費が下りる様で。事故センタ-から連絡きて保険書使いました、父の扶養のですと伝えてしまいまして。その人が言うのには父の会社の方に人身事故して保険使ったというといてくださいとの事で。　　　車の保険は親戚が担当してるのでこんな言い方おかしいんですけど何とかするとゆうてまして。　　　前置きが長くなりましたが会社には自分の保険を使ってないのばれませんか？それに少し前に急性胃炎で総合病院に運ばれたのですがその時も父の扶養の方を使ってしまいまして・・・かかり付けの病院、神経内科なんですがそこでは名前忘れましたが医療費が５パ－セントになるの分かりますか？それを利用してます。そこも変えてません。変えなきゃと分かりつつ先延ばしにしてしまいまして。。。事故の件もありますが早いうちに変更しますが今この時点で会社側に会社の保険を使わなかったのがばれるのが恐ろしくて。
　返戻というのですか？詳しく分かりませんが保険書の変更を早目にしたら会社側には連絡行かないような事聞きまして。今は会社の保険書はまだ使った事ないんですが。。
　ぼくの言いたい事理解していただけますか？保険に詳しい方返事下さい。すごく悩んでます。宜しくお願いします。

回答No.5

noname#11476 · ベストアンサー

平たく書きますね。

健康保険では、３割自己負担で、７割健康保険から支払われます。
で、ご質問者の本来の健康保険を使わずにお父様の健康保険を使ったわけでして、この場合単純には、

０．お父様の健康保険は遡って扶養を取り消す
１．お父様の健康保険からお父様に健康保険が支払った分が請求される。
２．お父様はこれを立て替えて支払う。
３．ご質問者はご質問者の健康保険に対して上記と同額の支払を求める
４．ご質問者はお父様に立て替えた分を返す。

となります。つまり面倒な手続きになるのと、一時的に立て替えなければならなくなります。
ただ、上記の０番で遡って取り消さないでもいいよとお父様の健康保険が寛容であれば、上記は必要ないわけです。
どちらにしても現在かかっている病院にはすぐに保険をご質問者の保険に切り替えてください。
同時に、自動車事故による保険利用ですから、第三者による傷病届けを提出します。（これは会社に提出）

なお会社にばれたら、、、といっていますが、別に会社（厳密には会社の健康保険組合）の方では困らない話ですから、特に問題ないですよ。
ただ、お父様はお父様の会社の健康保険組合から怒られると思いますけど。

なんにしても、まずはお父様の健康保険に事情を説明して、その指示に従ってください。

更に詳しい話については他の方のご回答をご覧下さい。
では。

これだとわかりますか？

回答No.7

nozomi500

健康保険の請求は、月末しめして、月初めに計算しますが、５月は連休で遅いはずですから、病院にその旨届ければ、病院で謝るだけですむ場合もあります。
（昔は休日出勤して計算してましたが、いまはコンピューターで計算してるから、救急病院で休日も人のいる所だと、事務さんに連絡しておけば、連休明けに請求するまえに直してもらえる）

回答No.6

will-h

心療内科の公費負担（精神３２条）は窓口が保健所（最近は保健福祉センターというとこ）になりますので、保険証が変わったと言う手続きを役場で取らなければなりません。
とりあえず、変更の手続き用紙がありますので、役場に連絡してみては？

回答No.4

papayasu

＃３の補足・訂正です。
１　給付は医療費の７割と書きましたが、医療費が高額になると３割部分も高額になるので、一定額を超えると高額療養費が支給されます（返還となる場合は、この部分も対象となります。）。

２　示談についてですが、被害者が診療を受ける前に損害賠償を受けると、健康保険は損害賠償をその範囲で給付の責任が無くなります。その結果、健康保険から医療費の７割分や高額療養費が支払われている場合には、賠償金の範囲内で医療費の７割分（＋高額療養費）の返還を求められます。また、診療を受けた後に損害賠償を受けた場合、健康保険は加害者に医療費の７割（＋高額療養費）を請求しますが、その額については、被害者は加害者から損害賠償の払いすぎということでその額の返還を求められることになります。

３　自己については、プライベートでのことと思いますが、仕事中や通勤途中だと健康保険が使えない場合があるので、注意して下さい。

回答No.3

papayasu

資格と給付の関係がわかりにくいようですね。

公的医療保険制度では、一度にふたつの加入資格を持つことはできません。あなたの場合であれば、あなたが会社の健康保険に入った時点で、お父さんの扶養に入れる要件からはずれてしまうので扶養をはずれなければならなかったということです。これは、既に回答されているとおりです。

そして、給付というのは、医療費の３割を支払ったら、残りを健康保険が払ってくれると言うことです。でも、これは加入資格がある人に対して払うものですから、もしも本来は扶養に入れない人であることがわかった場合には、支払い間違いということで医療費の７割分の返還を求めることになり、病院ではなく受診者（扶養の場合は、正確にはお父さん）に請求することになります。ここがわかりにくい部分だと思いますが、病院は、診療にかかった費用をもらっているだけなので理由のないお金はもらっていませんが、本来扶養ではないのに診療を受けたということは、もらう権利のない医療費の７割分のお金をもらったのと同じということなので、それを返さなければならないということです。

交通事故の場合は、健康保険が医療費の７割分を病院に払った上で、加害者にそのお金をあなたに代わって請求します（代位請求。これを第三者への求償といいます。）。健康保険は、この請求権を自動的に取得することになっていますが、それは、既に回答があるように、受診者の資格が正しかった場合の話で、そこに間違いがあったとなると加害者には請求できないので、お父さんの健康保険から返還を求められるということになります。

４月中の事故であれば、病院の診療報酬の計算は１ヶ月単位なので、正しい保険証を出せばまだ間に合うかもしれません。
また、３月中の場合でも、病院からお父さんの健康保険？へは請求済みだと思いますが、これも既に回答があるように病院によっては何らかの対応をしてくれるかもしれませんので、だめもとで保険証を間違ったことを相談されてはいかがでしょうか。

いずれにしても、会社の健康保険組合に事故のことを報告して、お父さんの扶養からもはずしてもらいましょう。お父さんの扶養からは、多分、就職の日までさかのぼってはずれることになると思います。

もうひとつは、事故についての注意ですが、勝手に示談をしないことです。診療費の７割分の請求権は健康保険が自動的に取得することにはなっていますが、当事者同士が示談をした場合、そちらが優先してしまい、健康保険組合から請求できなくなってしまうので、健康保険組合に損害を与えてしまうことになります。

事故ということでいろいろ動転されているとは思いますが、保険証を間違って使ったのは、それほど心配することではないと思います。むしろ、時間がたつほど話がむずかしくなるのがこわいので、早めに行動された方がいいと思います。

あと、お父さんの健康保険に医療費を返還することになった場合ですが、療養費については多分支給されるとは思いますが、健康保険組合によって支給するかどうかの判断が異なる場合があるので、絶対もらえるとは思っていない方がいいと思います。

回答No.2

naosan1229

４月中の交通事故ですか？

であれば、必ず本人として加入している健康保険証を、病院に提示してください。

今のままであれば、場合によっては前述したとおりとなってしまいますので。

一応、本人として加入している健康保険組合に連絡はしておいたほうがよろしいでしょう。
第三者行為ですので、健康保険組合としては事故の状況、自動車の保険会社などを詳しく聞かないとなりませんので・・・。

会社には「親があわてて、まだ扶養から外していない保険証を使ってしまった」と言えば理解してくれるでしょう。

交通事故についてはこれまでとして、心療内科については、３月中の受診である場合は、病院に相談してみてください。
「実は受診した当初から、本当はこっちの保険証だったんです。」と言えば、何とかしてくれる可能性があります。（扶養として加入している健康保険への請求の差し戻し等）

もちろん、病院が手続きをしてくれない場合は、扶養として加入している健康保険に、医療費を返還しなければなりません。（扶養ではありませんので保険証は本来使えません）
この返還した分については、本人として加入している健康保険に「療養費支給申請書」（健康保険組合にあります。）にて、返還されますのでご安心ください。

交通事故にしても、心療内科の件にしても新たに本人として加入された健康保険組合に相談してみてください。
ちゃんと手続きの方法などを説明してくれますよ。

でも、お父さんに、扶養から外すのは早めに手続きを取るようにしてもらってくださいね。

回答No.1

naosan1229

かなり難しいケースですね。

まず、前提として申し上げておきますが、健康保険は被扶養者資格（扶養となっている健康保険）よりも、被保険者資格（本人となっている健康保険）が優先されます。

これは、あなたが被保険者として健康保険証を持っているのであれば、お父さんの被扶養者となっている健康保険の扶養から外れなければならない状態であるためと、重複して複数の健康保険制度に加入することの無いようにするためです。

さて、交通事故の場合に健康保険で病院に受診した場合は、相手の自動車の保険およびあなたの自動車の保険から医療費は出るわけですから、扶養者として加入している健康保険が、あなたや相手の自動車の保険会社に対し、あなたが保有している医療費の請求権を、代位取得して請求することになると思われます。

請求権を代位取得することにより、あなたが扶養者として加入している健康保険には、自動車の保険会社から医療費が全額戻ることになると思われますので、あなたに扶養者として加入している健康保険から、請求が来ることは無いでしょう。

ただし、あとで扶養者としての資格が無いと、扶養者で加入している健康保険にバレてしまった場合は、あなたが本人となっている健康保険に加入した日までさかのぼって扶養者の資格を喪失となる場合もありえます。
こうなると、扶養者として加入させていた健康保険としては、結果的に医療費は戻ることとなるものの、健康保険の資格もあわせて考えると、判断が難しくなるのではないでしょうか。
扶養者ではない者に対しての、健康保険の第三者行為に対する代位請求権は存在しませんから、いったん医療費をあなたに請求しなければならなくなります。
（本来であれば本人として加入している健康保険に、その代位請求権が発生するはずですから。）

現実的に考えると、その金額は莫大なものになり、一時的にしてもあなたが立て替えることは不可能かもしれません。

厳密に申し上げれば、最初から本人として加入している健康保険で受診されていれば、とくに問題はありませんでしたし、さらに扶養からはずれていればまったく問題は無いことでした。

バレるバレない以前に、まずは直近の日付で扶養からはずすように、お父さんに手続きをしてもらい、その日以降の受診については、本人として加入している健康保険を使用するようにしましょう。
それが本来の方法ですから。

お礼

さっそく返事ありがとうございました。naosan1229さんのおっしゃる意味が僕には良く分かりません。というのもちょっと難しいですんで。。返事もらいましたのにこんな言い方すいません。近いうちに扶養から外す予定です。でも以前にかかった病院の診察代を僕が「医療費をあなたに請求しなければならなくなります。」とはどういう事でしょうか？かかった病院の医療費を返す？という事？金額が莫大になるというのはどういう事でしょうか？すいません本当に意味が分かりません。かかった病院に保険書が変わってまして変更お願いします、ではすみませんか？事故の医療費はともかく総合病院にかかったぶん、心療内科にかかった分の請求がくるとの事ですか？ほんますいません。じかんあれば返事下さい。よろしくお願いします。