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健保が相手の保険に請求できる割合は？
- 半年前に交通事故に遭った方が、健康保険組合に「第三者行為届」を出す場合、健保が相手の任意保険会社に請求できる割合はどのくらいでしょうか？過失割合は55対45です。
- 現在、医療費が250万円を超えようとしているため、健保組合に負担を掛けたくないと考えています。交通事故での怪我の状態が予想以上に悪く、手術を行う可能性も出てきており、届けを出すことを検討しています。しかし、届けを提出する前に、健保組合がどのくらいの負担を強いられるのか知りたいと思っています。
- 具体的には、健保組合が請求できる割合は7割全てなのか、それとも7割の45%なのかを知りたいです。お知恵を貸していただけると幸いです。
- shamsham1
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質問者が選んだベストアンサー
> 相手の任意保険会社に請求できるのでしょうか？病院から請求される7割全てでしょうか？ そのとおりです。したがって、健康保険組合の負担は０円です（リンク参照）。 本来、全治療費の55％をあなたが、45％を相手側が負担することになります。相手側は最終的に相手方本人・任意保険会社・自賠責がどのような割合で負担するかはわかりません。 あなたは最終的に全治療費の55％を負担することになります。それは、相手の任意保険会社はあなたの任意保険会社に全治療費の55％を請求します。あなたの任意保険会社には負担義務がないので、自賠責に請求できるものは請求し、残りをあなた自身に請求することになります。 「第三者行為による傷病届」を出しても出さなくても、最終的なあなたの治療費負担が変わるわけではありませんし、健康保険組合の負担が０円であることには変わりありません。ただ、病院に対する支払金額が変わるだけです。
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- yochanjr
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最初から健保での治療にしたのですか？ 健保から保険会社に全額請求されるはずですけど。 わたしの場合、診察した時に「交通事故です」と申告した時に、 病院で「保険会社へ請求をしますから」言われたので、そのようにしました。 もちろん健保への届け出のことは承知してましたが、時間外だったこともあり、 結局立て替え払いをしないといけないので、そのまま保険会社への請求にしました。 病院窓口での支払いも、健保への届け出もしていません。
補足
ご回答ありがとうございます。 申し訳ないです。この欄をお借りして、補足をさせて頂きます。 【質問】 過失割合がこちら:55対相手:45の場合で、 健康保険組合に「第三者行為...届け」を出した後、 健康保険組合は病院から請求された7割のうち何割を相手の 任意保険会社に請求できるのでしょうか？ 病院から請求される7割全てでしょうか？ それとも、7割を100として相手の過失割合分の45％だけでしょうか？ 【知りたい理由】 健保にどのくらいの負担がかかるのか確認し認識した上で処理を行いたい。 【加入保険】 こちら:家族のファミリーバイク特約（人身なしタイプ）、自賠責 こちら:現在も治療中 相手:任意保険（SB1)、自賠責 相手:外傷なし 宜しくお願い致します。
- tannoy-fan
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「第三者行為による傷病届」を出しても、健康保険組合は治療費の全額を相手の任意保険会社に請求します。したがって、健康保険組合の負担は０円です（リンク参照）。 このケースでは、「過失割合がこちら:55対相手:45」ですので、相手の任意保険会社はあなたの任意保険会社に請求された金額の55％を請求します。それぞれの任意保険会社は自賠責に請求できる金額を請求します。
補足
ご回答ありがとうございます。 説明が不足しておりお手数をおかけします。 私の方は、家族加入のファミリーバイク特約の人身なしと自賠責しか入っていませんでした。そのため、自身の怪我の治療費はカバーされないタイプです。 幸い事故の相手は無傷です。
お礼
tannoy-fanさん 迅速で分かり易いご回答をありがとうございました！ 非常によくわかりました。 健保組合は中継するだけなのですね。 財政難で苦しんでいる健保に迷惑をかけたくなかったので心配でしたが、 とても安心いたしました。 頂いた回答を参考に前進しようと思います。 ありがとうございました！！