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交通事故での健保使用 過失のある場合は

  • 質問No.2467710
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お礼率 42% (37/88)

過去ログをいろいろ検索して なかなか思うようなのがなかったので
新規で質問させていただきます。
自動車(相手)と自転車(当方)での出会い頭の事故です。
私は治療費を自賠責に請求するつもり(7万程度)で自費診療をしました。
後日相手の保険やさんが次のように言ってきました。
「運転者はいい保険にはいっているのでnorireruさんに過失がある場合でも
もし健康保険をつかって治療を受けてもらったら全額お支払いできる。」
自賠責でと思っていたのですが、まあ損はしないとおもい、
再計算をしてもらって本日健保使用に切り替えました。
その旨を連絡したところ、おそらく3,4割の過失が認められるので
その過失分を運転者の方から吸収して健保に払うみたいなことを
いわれました。
イマイチ理解できなかったのですが、
例えば医療費5万 当方が窓口で払った金額1万5千(これは相手から振り込まれるらしいです)健保に残った3万5千
もし相手の過失が6割だとして 相手は2万1千しか健保に払わなかったら
残りの1万4千円は誰が負担することになるのでしょうか?

質問者が選んだベストアンサー

  • 回答No.5
  • ベストアンサー

ベストアンサー率 45% (408/899)

#4です。

>治療費を自賠責に請求するのは
私がしないといけないのでしょうか?

 これについては相手の保険次第です。
 保険屋が出てくるくらいですから相手の車には「いい」任意保険がついているのだと思います。代理店ではなく任意保険の事故担当者に連絡をとり、任意一括支払いになっているかどうかご確認ください。
 任意一括支払いというのは、任意保険会社(対人賠償保険=自賠責保険の上乗せ保険)が自賠責保険部分も含めて一旦治療費や慰謝料などの賠償金を支払い、その後自賠責部分を自賠責保険会社に請求(加害者請求)する制度です。
 任意一括支払いの手続きがとられているなら、質問者様は病院の窓口で治療費を負担することはありませんし、すでに支払っている治療費は任意保険会社に請求すれば支払っていただけます。

 そのような処理がされていないならば、過失もあるようですので自賠責保険に被害者請求したほうが早く処理が済む場合があります。治療が終わり次第必要書類をそろえて請求します。被害者請求には相手との示談書は必要ないので過失割合で仮に相手ともめても処理できます。慰謝料は自動的に計算されて治療費とともに質問者さまに支払いがされます。
 あるいは任意一括支払いにしてもらうよう任意保険の事故担当者に交渉してみましょう。
補足コメント
norireru

お礼率 42% (37/88)

補足質問に関する回答ありがとうございました。
今日 整形外科の開業医に転院したのですが あらかじめ保険会社に
連絡し 保険会社から開業医院へ電話をしてもらってあったので
そこでは窓口で治療費を負担することなく受診できたのですが、
その整形外科開業医院では 交通事故での健保使用は相手がわかっている
場合お断りしているだの いわれました。(医院長に)
それなら受付で電話をした保険屋に言えばいいのに、受診時にカルテを
見ながら私に「交通事故だよね 相手は?」などど 言ってくるので
非常に不愉快でした。
もうこの整形外科医院へは通院しないつもりです。(一応1ヶ月くらいは
様子をみましょうと言われましたが レントゲンをとり骨も異常なし
筋を違えたみたいという診断ですし、 あきらかにお金儲けの気がしてきて) 
それで今日の診療は窓口でお金を払わなかったので健保使用になっているのかどうかもわかりません。
1つの交通事故に関してある病院では健保使用 ある病院では自由診療などというのも可能なのでしょうか?
投稿日時:2006/10/13 22:53

その他の回答 (全4件)

  • 回答No.4

ベストアンサー率 45% (408/899)

>健康保険を使わずに自費で払い 自賠責へ請求すると治療費は全額自賠責
から払われますよね?

 健康保険を使っても使わなくても自賠責保険に請求することができます。「第三者行為による傷病届け」の手続きが必要です。

 ご質問を見ていたら「健康保険を使うかわりに自賠責に請求しない」と受け取れるのですが、健保使用で自賠責に請求すれば治療費を抑えることができ慰謝料や休業損害、通院交通費など限度額いっぱいまでの範囲で認められます。相手の保険屋(おそらく代理店?)が言う「いい保険」がよくわかりませんが、治療費が自由診療で7万円ならば充分自賠責保険内で補償される程度の損害額でしょうからあまり関係ないように思います。
 自賠責は重過失以外は過失相殺されませんので、相手が病院や健保にいくら治療費を払おうともあなたの過失分(仮に4割としても)であなたが支払った治療費は自賠責保険に被害者請求すれば戻ってきます。差額分は健保組合が自賠責保険に求償します。相手が支払った治療費は、相手が自賠責保険に加害者請求すれば(ただし加害者が支払ったという領収書が必要)相手に戻ります(請求するかどうかは相手の自由)。

 ということで「残りの1万4千円は誰が負担することになるのでしょうか?」は「すべて自賠責保険によって支払われる」ということになります。あなたの治療費負担は当初の予定通り0円です。

 
補足コメント
norireru

お礼率 42% (37/88)

ありがとうございます。
恐らく治療費は10万円を超えないと思います。
なのに何故健保使用を保険やが言ってきたのがわからなくて・・・
健保使用を言われたときに「過失割合がどうこう」ということと
「こちらの過失分を吸収して」などど説明があったので
ますますわからなくなっていたのです。 
結局健保使用にしろ自由診療にしろ120万までは治療費負担は私も
健保もゼロということですよね。
**** 気になったのは 治療費を自賠責に請求するのは
私がしないといけないのでしょうか?
保険屋からの振込みを待っていていいのでしょうか?
投稿日時:2006/10/13 17:11
  • 回答No.3

ベストアンサー率 31% (2227/7020)

さっそくにありがとうございます。
すると健保をつかうと 健保が1万2千円払ってくれるのですか?
健保は 私が自費診療をしたなら 負担0円だったのに、
相手にいわれて健保にしたばかりに負担1万2千円になってしまうのですか?

違いますよ
自費診療とき
あなたの過失が4割だとします

この時は、自費診療が5万円とすると

あなたの過失は4割りだと
5万のうち4割はあなたが払います
2万円

相手は過失6割だとすると
5万のうち3万円が相手が払います

実際は医療費以外に休業補償費などの損害分が増えます
その分の慰謝料等をいれると実質は負担が発生がしない見込みなんででしょうね

5万のうち4割はあなたが払います
2万円を健康保険を使うと3割負担の
8千円に負担になります

って意味です
元々2万円はあなたの負担ですよ
でも他の支払いがあるのでその2万円は差し引きで戻ってくるだけですよ







ただし、
  • 回答No.2
>相手にいわれて健保にしたばかりに負担1万2千円になってしまうのですか?
つまりあなたに過失がない場合ということですか。あなたが払った分をあなた自身が相手に請求するだけのことです。健康保険は医療費を払ってくれているわけではなくあなたの代わりに請求権を行使するだけです。(実際には難しいようなのですけどね。)


加害者が健康保険を使いたい理由は、安く済むからです。保険の利かない自由診療(普通自費診療とはいいません)だと保険診療でいう20割でも30割でも構わないのです。高額になる医療費を抑えるために保険適用をお願いするのです。
被害者が保険を使うメリットは先ほど少し申しあげましたがあなたが本来相手方に請求するべきことを健康保険が変わりにやってくれることで手間が省けるということです。もちろん診療の際の持ち出しが少なくなるという大きなメリットがあります。


あなたが遭った事故の場合あなたが無過失ということは考えられません。出会い頭ということはあなたも運転していたわけですよね?すると過失は多少なりとも発生します。前方不注意だったのは間違いないでしょうからね。
それでも相手に請求するつもりならあなたが払った分はあなた自身が相手に請求することになります。
補足コメント
norireru

お礼率 42% (37/88)

ご説明ありがとうございます。

私が疑問に思っているのは、
自賠責に請求すると 本人の過失に関係なく、相手から100%医療費が
保障される という点です。
健康保険を使わずに自費で払い 自賠責へ請求すると治療費は全額自賠責
から払われますよね?
これを 健康保険を使うと NO1さまのアドバイスでは 1万2千円を
支払うということになっているので、
自賠責へ請求した方がいいのではないかということです。
相手のほうは 怪我はありません。
投稿日時:2006/10/12 17:12
  • 回答No.1

ベストアンサー率 31% (2227/7020)

過失割合の算出は別にして・・・・実は健康保険は相手の過失が100%以外は使えます

この時は、健康保険証の組合のおいて手続きをして下さい

され負担割合は
あなたが4割 相手が6割としましょう

総額5万の治療費が掛かったときは

自分の過失割合分の4割は健康保険を使えます
したがって
5万×0.4=2万円
2万円の自己負担分を3割とします
8千円がが最終的に自己負担になります
(窓口では一時的には1万5千円支払う)

相手の負担分の6割は健康保険組合から、相手に支払いを求めます
ので3万円は健康保険組合に戻ります

最終的な清算には日数が掛かりますので暫くおまち下さい

5万の内訳
4割分があなたの負担
2万円 うち自己負担 8千円 健康組合1万2千円

相手の負担6割
3万円 →一時的に健康保険組合が立て替える→3万を相手から回収する

ってことですよ
補足コメント
norireru

お礼率 42% (37/88)

さっそくにありがとうございます。
すると健保をつかうと 健保が1万2千円払ってくれるのですか?
健保は 私が自費診療をしたなら 負担0円だったのに、
相手にいわれて健保にしたばかりに負担1万2千円になってしまうのですか?
投稿日時:2006/10/12 15:41
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