心臓ペースメーカーの埋め替え手術の保険金

質問

愚妻が心臓ペースメーカーの入替手術受けたのですが、かんぽ生命の手術保険金の支給を受けられませんでした。
手術は患者が手術室に入ってから出てくるまでに四時間以上掛っていました。
医師の説明によると身体から取り出した旧のペースメーカーは、約６年間持続したものでしたが、
今回新しく埋め込んだペースメーカーは、約８年間持続できる少し大きなものになった為、
ペースメーカーを支持するポケットを大きく作り直したため、長時間を要したとのことでした。
術後の外見は　左胸に４～５センチの切開　縫合のキズが残っています。
かんぽ生命の説明によると、手術保険金を支給しない理由が、下記の条文が根拠だと説明されました。

「第９　手術保険金の支払い対象となる手術」の一覧表のなかで、
循環器　２８　体内用ペースメーカー埋込術（開胸を伴う手術に限る。）２０倍　とあり、脚注で
（３）開胸を伴う手術とは、胸腔を開き、露出した状態で、胸腔内に操作を加える手術をいいます。と　規定されています。
胸を切り開き、体内にペースメーカーを入れる手術が、上記条文に該当しない為、保険金支払い対象にならないとする理由を教えてください。
ちなみに、明治安田生命のパンフレットには手術の一覧表の中で、
２４　体内用ペースメーカー埋込術（電池交換を含む）１０倍　と　明記され、保険金支払い対象になっています。

回答No.2

rokutaro36 · ベストアンサー

ペースメーカー埋め込み手術には、２種類あります。
一つは、鎖骨下の静脈を経由して、リード線を心臓に固定する方法。
もう一つは、開胸して、リード線を直接、心臓に固定する方法です。
ご参考に……
http://www.jll.co.jp/patient_family/pacemaker-2.html

まず、保険の支払対象になる手術については、
保険会社が自由に決めることができます。
従って、Ａ社は支払い対象、Ｂ社は支払い対象外
ということがあっても、不思議でもなんでもないのです。
また、Ａ社、Ｂ社も支払い対象だけれど、金額は違う
（入院給付金日額の倍率が違う）ということも普通にあることです。

今回の場合、
かんぽは、体内用ペースメーカー埋込術（開胸を伴う手術に限る。）
ということで、開胸手術という条件付です。
明治安田生命は、開胸手術という条件がない、ということです。
対入院給付金日額の倍率も違います。

このようなことは、良くあることです。
他にも、簡保の支払い対象になる手術は、「入院を伴う」
という条件も付いています。
つまり、外来手術は、対象外ということです。

かんぽの保険は、そういう保険なのです。
そういう契約なのです。

お礼

早速のご回答有難うございました。懇切丁寧なご回答で、非常に勉強になりました。

回答No.1

USB99

循環器　２８　体内用ペースメーカー埋込術（開胸を伴う手術に限る。）２０倍　

ではなく、

２４　体内用ペースメーカー埋込術（電池交換を含む）１０倍

を受けたらからです。

開胸手術＝"胸を切り開き、体内にペースメーカーを入れる手術"とは、胸骨を正中切開して人工心肺を回して心停止させて行う手術の事です。奥さんが受けられたのは単なる皮下手術で、開胸手術とはまったく違うものです。

お礼

早速のご回答有難うございました。大いに参考にさせていただきます。