カルテと看護記録の相違点について

質問

診療録（カルテ）と看護記録の違いは何でしょうか。医師が書くもの、看護師が書くものという認識しかありません。具体的にどういったことを記録するのか、など詳しく知りたいです。

回答No.1

satsuma1981

カルテ（医師）は主に検査結果、それから予測されること、処方した薬剤や指示など疾患に焦点をあてた内容の記録になります。

看護記録は方式によって多少の違いはありますが、看護計画に基づいて記入するというのが大きな特徴だと思います。
看護計画は入院時、また問題点が挙がった時に立案するのですが、医療（疾患）のことだけではなく、介護的な面などその人の日常生活に則したものも記入します。

食事の飲み込みが悪くなった＝なんかの病気？と疾患と短絡的に結び付けるのではなく、食事するときの姿勢や食事の形態などを工夫する（した）状況なんかも記入します。

看護師は患者の全体像（疾患・性格・生活状況・家族など）を見て、考えて日々関わっているので、書くことはたくさんあります。
それを看護師はもちろん、医師も共有していくので、治療に役立つことが多いです。

転院（他の病院から入院）してきた人の情報を知りたいとき、医師は診療情報はもちろんですが、看護の提供情報用紙の方が経過がわかりやすいとよく参考にしています(笑)

それだけ看護記録は情報がたくさんつまっていると考えてもいいかもしれません。

お礼

回答ありがとうございます。
とても詳しく、なおかつ分かりやすく説明していただいて、よく理解することができました。