手術室看護記録について

質問

手術室勤務しております。
記録について質問させてください。

病棟の看護記録とは違い　手術室看護記録はどこまで記載していいのか
悩んでます。

閉創時　ガーゼカウントを３回行うことになってますが
記録に１回目のガーゼ・器械・針カウントOK
　　　２回目・・・
　　　３回目・・・
術後レントゲン撮影実施　問題なく　退室

と記録していたところ　先輩ナースが
「いちいち書かなくていい。３回カウントなんて当然だし
　マニュアルにも書かれているから」と注意されました。

しかし
ある先輩ナース（この方は大学病院出のナース）は
「私たち　手術室ナースは患者の安全安楽　そして不安のないように
　看護するために行ったことは　「看護」として記録に残しなさい。
　ガーゼも３回カウントするとマニュアルはあるけど
　実施したことは記録に残したほうがいい。
　もし　訴訟問題が起きた時　記録に残していないと
　負けてしまう可能性はある。　私達は３回カウントしたと言っても
　記録にないじゃないか・・・と相手弁護士に言われたら弱いよね」

と話されてました。
両方の先輩の言うことはなるほどと思います。
私としては　看護したことはやはり　記録に残した方がいいと
思ってます。

手術室看護記録について　他の病院はどんな記録を書かれてますか？

ご意見下さい。

回答No.1

law_amateur

訴訟という観点からすると，カルテには，当然のことを当然に実行した記録があることが重要で，当然やったから書かないというのは，裁判所や，医療過誤訴訟の原告には通用しないと考えた方がよいと思います。

　一般的にいえば，大学病院のカルテは，おおむね詳細で丁寧に書かれていますが，個人病院では，そうでない傾向にあります。これは，個人病院では，一人の医師が個々の患者を担当しており，看護師も少ないので，他の医師や看護師が，カルテを見て対応することが少ないのに対し，大学病院では，主治医以外の医師が対応したり，看護師も患者も数が多くて，記憶に頼らず，記録を見ないと適切な対応ができないことによる部分があると思いますが，それを考慮しても，やはり大学病院や総合病院のカルテは，よく書かれていると思います。

　カルテを，常に訴訟を意識して書くというのは論外ですが，それを抜きにしても，患者に大して適切な医療を行ったことの記録はカルテ以外にはありませんし，緊急時に適切な対応をするためにも，カルテの記録は，（過剰でない程度には）詳細である必要があると考えられます。

お礼

ご解答ありがとうございます
個人病院ではないのですが　記録や色々な事に関して
いい加減なんです・・・
大事な医療行為を記載する看護記録に対してはまったく書かない看護師もいます。確かに訴訟を念頭において記録するっていうのも
大げさかもしれませんが　万が一の事やカルテ開示があった時は
きちんと記載していたほうが
いいのかもしれませんね。　ご意見ありがとうございました。