外来カルテに診療以外の記録はできませんか？

質問

内科を主体に診療している開業医です。　カルテは診療に関する公的記録であることは重々承知しております。　当院では電子カルテを利用していますが、患者さんに関する、診療に直接には関係のない事柄を記録するのはいけないことなのでしょうか？　
　診療に直接関係なくても、情報としてスタッフが共有すべきことはできるだけ記録するようにスタッフには話しております。　たとえば、患者さんのご厚意で、家の庭で咲いたお花を持ってきていただいた場合や、いただき物をすることをお断りする掲示をしているものの、お中元やお歳暮のお品を送ってきていただく場合がありますが、それを私自身はもちろんのこと、各スタッフも知って、その患者さんが来院した時にお礼を言えるようにしたいので、そういういただき物をしたことを電子カルテに記載しております。　
　電子カルテ以外にそういうメモを記入したノートを別に作っておくべきというのが正論でしょうが、電子カルテ以外にそういうものをいちいち診療の際や各スタッフが見るというのも非効率的ですし、付せんなどもはがれてしまうので、記録としてはかえって不適切と考えます。　電子カルテに記載しておけば、画面を開いたときにすぐにわかります。　ただ、電子カルテに「メモ欄」というのがありますが、あくまで一時的記録で、新たな情報が出てくるとそのつど消去されてしまうため、通常の診療の「所見欄」に記録しています。　そうしないと記録として残り続けないからです。
　以上のような運用に異議を唱える看護師がおり、どうすべきか悩んでおります。
　皆様方のご意見を頂戴できれば幸甚に存じます。　よろしくお願いいたします。

回答No.1

ka28mi · ベストアンサー

カルテには、「書かなければいけない事」は決められているけれど、書いてはダメな事のきまりというものはないのだそうですね。

ただ、カルテとは何か、ということから考えると、質問者さまの想定しておられることは不適切ではないかと思います。
カルテとは、開示請求を受ければ開示しなければいけませんし、他の病院へ移られた場合なども請求を受ければ提供しなければならない事はお分かりだと思います。

「家の庭で咲いたお花を持ってきていただいた」これは、まだ趣味や生活習慣として記載しておかれても大丈夫かと思います。
しかし、中元や歳暮の品について、記録として残してスタッフがお礼を述べるのであれば、「いただきものお断り」の掲示に説得力がなくはありませんか。ましてや、外部への資料提供時に、「中元歳暮をいただきました」はあんまりでしょう。かと言って消してしまえば、カルテに手を加えたということになります。
異議を唱える看護師さんが、なぜ異議を唱えておられるのか、どんな根拠で異議を唱えておられるのか、きちんと話し合ってみてはいかがでしょうか？おそらく私と同様の感覚ではないかと推測してしまうのですが。
異議を唱える根拠になっている考え方を拒絶なさるのであれば、異議そのものも却下なさればよいのではないかと思います。

お礼

早速のご回答、ありがとうございました。　　本来のカルテの位置づけを考えるとおっしゃる通りと思います。　改めて改善策を検討したいと思います。

回答No.2

USB99

開業医のための電子カルテなら、RS_Baseのような連動ソフトを使用なさったらいかがでしょうか？
そちらの方にいろいろ記録を残すことができます。

ちなみに、私の勤務先の電子カルテだと付箋紙機能があるので、そこにペタペタ書いています。

お礼

ご回答をいただき、有難うございました。　RS_Baseのような連動ソフトは存じませんでした。　そこにいろんな情報が載せれれば解決できそうです。　　教えていただいた連動ソフトを研究してみます。