とんでもない不正

質問

初めまして。
とんでもない不正を目の当たりにし、皆様のお知恵を拝借したく、書き込みを致しました。
私はとある個人医院で受付をしています。
医院は1日300人程の患者数を集める地元では有名な開業医です。
この医院、隣に調剤薬局があるのですが、患者様の薬局誘導は日常的に行なわれていました。
しかし、門前薬局の経営者が医療法人の院長である事が分かり、大きな不正である事に気付きました。
私は県の医療課と社会保険事務局に連絡をし、内部告発を行ないました。
県からの調査によると、調剤薬局の登記簿謄本を調べると代表取締役社長に医院の院長が就任している事が発覚しました。
自分で告発した事ながら、今後どのようになっていくのかが不安でたまりません。
レセプトを調べ直してるらしいのですが、今後この医院はどのような処分になるのでしょうか？
また、院長に対して処分が下されない事や、告発者がばれる事等は有り得るのでしょうか？

回答No.4

ohana6480

確かなことは忘れましたが、昔は特定薬局に誘導は禁止ではありませんでした。ただ、薬局からのバックマージンを暗黙の了解で得ていました（一部かもしれませんが）薬局は医者にコバンザメごとくついて持ちつ持たれつの関係でした。ただ、門前薬局のメリットも存在します。必ず必要な薬はそろえてある、という点です。
今回の件に関しては、確かに正直者からみたら不正ですが、商売人としてみたら、すごいのでは？第三者を介してやってはいけないとは法的に記載はないはずです。親族の場合はグレーですが。しかもいまの時代調剤だけでうまみを吸うのは無理です。薬価の下げから、無給にちかい給料で働く薬剤師がいればのはなしですが・・・

レセプトで不正請求などがなければ社長交代程度で済むのではないでしょうか？
誘導に関しても、親切心から・・・と言ってしまえばそれまでですし、お隣りへ・・・と、手を引いているわけではないですよね？

世の中うまくやる人がもうけるのです。
僕が質問者さんであれば、告発してもお金になりませんし、表彰されるわけでもなく、へたすれば失業する可能性を考えたらだまっておきます。もしくは、転職してから告発ですね。その方が職にあぶれないでしょ（笑）

回答No.3

otanukisama

１．薬局に対して
医療機関の調剤所とみなされる薬局は保険薬局として指定しないことになっています。既存の薬局でこのようなことが判明した場合、医療機関から経営を独立させるよう指導し、これができないなら保険薬局の更新が受けられないことになります。

２．医院に対して
診療を受けていない患者の処方箋を発行するなど、診療報酬の不正、不当な請求がないか調べていると思います。いずれ、疑問があったレセプトを抽出し、レセプトとカルテの内容が整合しているか個別指導で確認されるのではないでしょうか。もし、架空請求などが見つかれば監査で事実確認を行い、保険医療機関の取消や保険医の登録取消処分に至りますが、不正請求がなければ行政指導にとどまると思います。
なお、行政側が告発者をばらすことはありませんが、こういった不正の情報が寄せられるのは元従業員などのその医療機関関係者や同業者からのタレコミによるものが多く、経営者から疑われる可能性は十分ありますので、お気を付けください。

参考URL：

https://www.pref.kagoshima.jp/kenko-fukushi/yakuji-eisei/yakkyoku/yakkyoku/yakyokutoriatukai.html

お礼

回答ありがとうございます。そして、お気遣い感謝いたします。
とても分かりやすく教えて頂き、よく理解できました。
医院自体は不正請求が横行しているのですが、個別指導で発覚するような単純な不正請求はないと思います。
これらが発覚されなければ、薬局の代表を変更し、第三者経由で給与を受け取る方法で不正を続ける事が可能なのでしょうか？
見掛け上、医院と薬局を独立させ、不正な利益を詐取してきた事を含めて告発したのですが、これらの不正はレセプト内容に不審点がなければお咎め無しなのでしょうか？
だとすると、医薬分業とは名ばかりで、正直者だけが損をする事になりますね・・・・。

回答No.2

USB99

少なくとも薬事法には抵触しません。
発覚も何も開設時に保険薬局の申請を県に提出する時にチェックしているはずなので行政側は把握していたはずです。そのときに虚偽の申告をしていたら問題になりますが、虚偽の申告をしていなければ行政側にも責任があるのでまずは行政指導かと思います。

補足

回答ありがとうございます。
薬局の開設許可取得時は、第三者を代表にして許可を得ています。
院長が代表取締役になったのは最近の事なのです。
それまでは出勤実態が無い、第三者数名を経由して利益を吸い込んでいたのです。

回答No.1

rongo-dog

まず、行政指導ではないですか？
牛肉の場合でも、数年前に勧告してると思います。
改善が見られないなら。。。と思います。

補足

回答ありがとうございます。
医院は薬局利益を過去何年間にも渡り不正に得ています。
このような医院でも指導で済むのでしょうか？
不正に得た利益は数億円になるのですが、これが指導程度で済むのであれば、開業医は一様に第二薬局を経営するのでは・・・。
この事が灰色決着になる様であれば、日本の医療機関は腐敗しているように思います。