「第三者の行為による傷病」の手続きの仕方について

質問

同棲中の男性から暴行を受けまして、全治２週間の治療中です。
先週１回めは相手から治療代をもらいました。
今回２回目は国民健康保険に加入している私が立て替えましたが、「第三者の行為による傷病」が利用できるとつい先ほど知ったばかりです。

またどのようにして立て替えた分は返還されるのでしょうか。保険組合が加害者に請求した時点で、私が支払った分は無効ということになるのなら、どのような流れで返還されるのでしょうか？
気になっているのが「治療費が自由診療の半分になる」ということです。どのみち治療代１万円が返ってくればよいのですが（ちなみに支払いはカードでしました）。

また書類についてなのですが、提出先はどこになるでしょう？
私の場合実家の親の扶養になっていますが、実家の管轄の社会保険事務所でよいのでしょうか？

さらに「念書」「誓約書（加害者）」「同意書」が必要とありますが、すべて相手方が書くことなのでしょうか？もし相手が事実関係を否定した場合、どのように書かせたらよいのでしょうか？

回答No.4

walkingdic · ベストアンサー

>あとの７割は組合が加害者に請求をする、ということですよね？
そうです。

>ということは相手は実費（自由診療）の部分を支払い、こちらは保険の部分を立て替えるという形で支払い、この部分は自分で直接請求するという認識でおりますが、それでよいのでしょうか？

違います。ご質問者は保険適用治療を受けたのですから、ご質問者が請求するのは病院の窓口で支払った３割です。これはご質問者が加害者に直接請求しなければなりません。

ですから、
>保険組合が１０割請求するのかと思っていました。
というわけではなく、

>病院からどのように返還されるのかな
ということもないのです。

>また自分の分を請求しても、もし相手が支払いを拒否したら
ご質問者が相手に直接請求しなければなりません。

>第三者傷病届けはそのような場合において強制力はあるのでしょうか？
全く関係ない話です。

ただ、保険適用治療を受けないと自由診療で保険適用の２０割程度の負担をご質問者が一度しなければなりません。でも保険適用治療にすれば、ご質問者の負担は３割で済み、残り７割はご質問者が請求するのではなく国保が請求することになるので、事実上１０割の治療費のうち７割は国保が代わりに請求してくれるので、万一治療費を相手が支払わないといった場合でも、ご質問者の被害額は３割で済むというメリットがあります。つまり自由診療となると２０割程度を一度負担して請求しなければならないところが３割の負担で３割の請求ですむということです。

ただその３割についても取り戻したければそれはご質問者自身が法的手段に訴えるなりして取り立てるしかありません。

ちなみに健康保険は皆、交通事故だけでなく第三者からうけた傷病について、保険適用治療を受けるには必ず第三者傷病届けを出さなければならない決まりですから、これは保険適用治療を受けた以上は必ず提出してください。
本来は治療を受ける時に速やかに提出すべき物です。

回答No.3

futa3

第三者の行為の申請は交通事故による場合を言います。けんかなどによる行為は自費の扱いとなるはずです。詳しくは病院か国民健康保険ですと、区役所におたずね下さい。

回答No.2

walkingdic

その治療では国民健康保険を使いましたか？

第三者傷病届けがどういう効果があるのかというと、

まず健康保険を使って治療を受けます。そうすると７割は健康保険が負担し、３割は自分が支払います。
しかし、その怪我が第三者によるものの場合には、健康保険では負担した７割を怪我をさせた相手に請求します。
もちろんご質問者も自分が負担した３割を相手に請求します。

これにより最終的に治療費１０割、つまり全部が相手に請求され支払いを受けるわけです。

というのも健康保険では基本的には第三者によって生じた怪我の治療費は負担しない決まりになっているからです。ただ、健康保険を使わないで病院にかかる場合、病院では自由診療となります。

わかりやすく言うと、病院の請求する治療費では、保険適用治療の場合の治療費と、保険適用しなかったときの自由診療による治療費があるわけです。治療内容が同一でも料金が違うのです。
自由診療の治療費は自由となっているように病院が自由に治療費を決めることが出来ます。保険適用治療の２倍でも３倍でも自由に決められます。ただ比較的２倍程度の治療費になっていることが多いようです。

なので、健康保険証を提示して保険適用治療を受ける、でも健康保険では治療費は負担してくれないので第三者傷病届けを出して、あとは健康保険は一度負担した７割を相手に請求、自分が支払った３割については自分で相手に請求することになります。

第三者傷病届けは国保であれば役所の国保課に申し出てください。

補足

詳しいご回答ありがとうございます。

まだ少しわからないところがありますので、補足いたします。

＞その治療では国民健康保険を使いましたか？
ええ、国保です。
その時点で私は３割を支払いました。あとの７割は組合が加害者に請求をする、ということですよね？
ということは相手は実費（自由診療）の部分を支払い、こちらは保険の部分を立て替えるという形で支払い、この部分は自分で直接請求するという認識でおりますが、それでよいのでしょうか？

保険組合が１０割請求するのかと思っていました。また一度病院に３割の部分を支払っているのですから病院からどのように返還されるのかなという疑問もありました（たとえば届出をした作用で病院が私に３割を返還するのかなと）。

また自分の分を請求しても、もし相手が支払いを拒否したら・・・と思うのですが、第三者傷病届けはそのような場合において強制力はあるのでしょうか？

ご回答よろしくお願いします。

回答No.1

SUPER-NEO

詳しくは、役所の国民健康保険課に問い合わせてください。