交通事故と健康保険

質問

同様なキーワードで質問検索はしましたが再確認いたしたく質問します。

昨夜、子供が交通事故(被害者)にあいました。
先程、加害者の保険担当者が来訪し、話をした中で「治療に健康保険を使用して欲しい・・・」とのことでした。

保険担当者の置いていったパンフレットやこのサイトでの検索結果は目を通しました。

「治療に健康保険を使用して」被害者の不利益は本当に無いのでしょうか？
専門家・経験者の方々、回答を宜しくお願い致します。
（不利益の有無だけで結構です。「有」の場合のみ何が不利益となるか？）

回答No.5

noname#2787 · ベストアンサー

不利益の有無だけで結構とあるのですが、厳密に考えた場合、有無を端的にいえないので、長くなることをお許しください。

交通事故に対して健康保険を使えるか・・については手続きをした上でなら「使える」で間違いがありません。

使った場合どうなるかですが、費用に関しては健康保険組合のほうから組合負担分は加害者/加害者の保険会社への請求となります。また自己負担分は被害者のほうへ加害者/加害者の保険会社から補填されます。
健康保険組合からは『自賠責保険を優先して使うようにして欲しい』という主旨の文書を提出して欲しいといわれることがありますが、この文書の効能については後から書きます。（この文書は任意ですので強制でないことを覚えておいてください。）
また健康保険を使った場合、
診療内容は『健康保険診療』に準拠します。色々な薬剤や治療用器具の使用に関しても『医学的な合理性』ではなく『健康保険診療の細則』によるのです。この違いは覚えておいてください。

一方かかる費用ですが、被害者にとっては（子供さんだから責任ゼロでしょ？）自己負担はゼロに違いはありません。しかし保険会社からは自費診療と保険診療計算で違いがあることは先の回答者が述べたとおりです。つまり健康保険を使うこと、あるいは自賠責保険を優先させないことは保険会社にとって間違いなく有利なんです。
それによって被害者が得をするとしたら、自賠責保険で使わずじまいであった分を慰謝料としてもらえる可能性があるということです。しかし加害者が任意保険に入っていた場合、自賠責保険の１２０万円枠が残っていようと残っていまいと慰謝料は任意保険の内容で規定額支払う必要があるため、被害者にとってはメリットになりえません。
もし自賠責保険を優先して使う旨の申告書を提出していた場合は、健康保険診療で自賠責保険の額を消費することになってしまい被害者にはこのメリットすらなくなります。
こうやって考えていけば、保険会社が『健康保険をあえて使って欲しいと言う場合、１）１２０万円の自賠責枠に到底及ばない場合（このときは任意保険の有無には関係なし）か２）１２０万円はどうやったって越えるような状況で加害者が任意保険に入っている場合』と言えるんです。

単純に健康保険を使うことは被害者にとっては診療の質を変えないか場合によっては低下させます。（例：湿布が欲しい？どれだけもらえるかは自費と保険では違います。X線検査やCTについても繰り返しが許されないこともあります）
もし健康保険を使うのであれば、自賠責保険を優先して使う条項にはサインをしないでおいて、「自賠責保険の残額分は慰謝料に組み込む」ことを保険会社にあらかじめ交渉しそのメリットを引き出さなければ、経済的なメリットもないことになります。

ここまで踏まえた上で簡便に区分けして回答を書きます。
１）ケガが多少のこと
a)外傷などで少しでも不安が残る場合・・・自費のまま
検査を保険の枠に関わらず指定できますし、１２０万円枠は使えるだけ使うべきでしょう。
b)後遺症など考えられず、治療そのものもたいしたことがないと考えられる場合・・・健康保険を使って浮いた分から慰謝料を引き出すのが得策
２）ケガが大事・・つまり１２０万円枠は超える
a)相手が対人の任意保険に入っている・・・慰謝料を弁護士などに依頼して勝ち取る＆少しでも通院や治療にアドバンテージが欲しい・・・自費のまま
・・・診療のリスクは目をつむる、保険会社と交渉して少しでも慰謝料を引き出すなら健康保険を使用
b)相手が任意保険に入っていない・・・少しでも１２０万円枠を残し今後に備える/上手くいけば慰謝料も少しは出る・・・健康保険を使う

が個人的な見解です。
わたし自身は医師で、一般的には交通事故には健康保険を使うことは得策ではないと考えるため、普段はあまり厳密な区別はせず、身内には自費診療で行くように勧めます。

お礼

本当に解り易い回答ありがとうございました。

しかし当事者としては、ドクターの回答をもってしても判断に迷うのが現実でした。
当方としては、この件は健康保健使用を認め、今後の保険屋との交渉の勉強に時間を割きたいと思っています。

どうもありがとうございました。
なお、このサイトでのドクターのHN、時々拝見させていただいております。

補足

ドクターの解り易い回答ありがとうございました。

他四名の回答者の方々もありがとうございました。
個別にお礼を入れたいところですが、質問で書いたような現状、当方にそれだけの余裕が無いので、この場を拝借させて頂きます。

過失割合と自賠責の問題は、質問前の検索で一応頭には入れてありました。
私は40年近い運転歴が有りますが幸い事故の経験は無く、回答に書かれているような「２）ケガが大事・・つまり１２０万円枠は超える」120万の治療がどの程度のものか、慰謝料の算出基準など全く解りません。
(事故での過失割合等については一応理解しているつもり)

この場をお借りして現状の説明をさせて頂きます。

1)事故状況。
南北に走る見通しの非常に良い直線片側2車線道路。子供(♀高1)が道路を西から東へ横断(横断歩道ではない)、南進してきた1BOXバンと衝突。本日、事故現場を見ましたが、子供が倒れていた所(血痕・チョークでのマーク)、警察の現場検証のチョークの跡などは東側の歩道一歩手前の////のマーキングされている路側帯の中でした。ブレーキ痕は見当たらず。
（運転者は右目を赤く腫らしタオルで抑えていたので事故によるものか聞いたところ、アレルギーとのこと）

2)加害者車の損傷。
左ヘットライト破損、アンダーミラー脱落、フロントパネル左側凹み(約半分)。

3)子供の状況。
昨夜は意識混沌、昨夜2度のCTスキャン(今朝1回)、医師の判断では脳には異状無いだろうとの説明。その他顔面左側内出血&4針の縫合、左鎖骨骨折、体各部の打撲・擦過傷。(目も見えないと言っていました)
本日夕方にはＩＣＵより個室に移動、呼び掛けに対しての意識ははっきりしていましたが、視界のボヤケを訴えていて嘔吐も有りました。（医師は首の検査もするとのこと）

4)保険屋からは現在、治療費と自転車その他の破損物品については全額保証を口頭で確約出来ている状況です。

私としては、まず子供の命が失われなかったことを幸いとし、自分も車を運転することから事故を希望する加害者も居ないと思い、今回の件質問させて頂きました。
事故についての個人的見解は省きました。
加害者の任意保険については未確認、健康保険使用については先の３名の回答を参考に了承を伝えました。（時間的なものがありましたので・・・）

上記状況です。何かアドバイス等有りましたら宜しくお願い致します。

このサイトへの初質問がこのようなことで残念です。
また、このような状況ではすぐに「お礼」を出せず、せめて「拝見しました」チェックがあれば・・・とも感じました。
皆様へのお礼にはもう少し時間をいただきたいと思っています。
また、この補足への回答に対しても同様になることご承知置き下さい。