医療費（点数）について（整形外科）疑問

質問

ここ2ヶ月程、腰痛のため、ほぼ毎日、整形外科に通っております。牽引と電気治療が主ですが、
気長に続けるしかないようなのですが、毎日となると、つもりつもれば医療費も、かなりのものになります。
金銭的に余裕がなく、大変困っています。
少しでも安くするための知恵などあれば、と思うのですが、（ないと思いますが）
・・で、
医療費他について、疑問、質問なのですが、
1）再診療が月初めの1回だけ78点で、以降73点なのは？
2）処置料（電気、牽引）が月初めの4回と、それ以降の月　末までと、点数（17点の差がある）が違うのは？
3）指導料とは、いかなる物なのか？
　　だいたい月初めの2回ほど指導料として225点とられる　のです（そのあとは、とられません）が、処方箋をもらっ　た時や、理学療法をしている時にとられるものなのか？。
　　理学療法の指導というのなら少しは、納得いくのです　　が、理学療法代は、別に点数がつけられ、とられているの　です。処方箋の時も、処方箋代もとられ指導料でもとられ　るのです。これも月初めの2回らしいのですが、なぜ？
4）処方箋で近くの薬局でもらう薬は、1週間分もらうのと　２週間分もらうのとでは、2週間分のほうが安いのでか？
　　同じ薬（3種類、頓服含まず）を1週間分もらった時　　と、2週間分もらった時と比べると少し安いのですが、
　　そういうものですか？
5）ＷＥＢ上で、色々さがしているのですが、これといった　のが見つかりません。
　診療報酬を理解できる良いサイトがありましたらご紹介い　ただければと思います。

　また診療報酬点数の早見表はＷＥＢ上で見れるサイトあ　　りますか？
　　なんとか、自分でも理解しておきたいと思いますので。

そういう風になっているとしか病院では　教えて頂けませんので、
詳しい方が、いらっしゃれば、部分的にでもいいので、
よろしくお願い致します。

回答No.3

j-renjo

特定疾患療養指導料やその老人版である老人慢性疾患生活指導料について、「請求得・もらい得」と考えている医療機関があるようです。既に回答でいわれているようにこれらの指導料は対象となる疾病が限定されているのですが、その病気の人が来たら実際に指導をしようがしまいが自動的に月２回算定しているようなケースです。

　もちろん指導料は、対象疾患に対して実際に治療を行っている主治医が、実際に指導をした場合にだけ、算定できるものです。要件を満たしていないのに算定するのは不正に他なりません。

　私が耳にした事例では、腰痛で理学療法だけ受けている患者に、勝手に「胃炎」などの架空の病名を付け、指導料を不正算定していた整形外科のケースがあります。消炎鎮痛のための薬剤で胃が荒れることがあるので「胃炎」のレセプト病名をつけて胃薬を投与する例は少なくありませんが（それも決して良いことではありませんが仕方のない面もあります）、この事例の場合は投薬が一切なく、純粋に指導料を不正請求していたもののようです。

　usubeniさんの事例は、無診投薬（医師の診察なしで処方箋を出すこと）と指導料不正請求（指導の事実がないのに指導料を請求した）の二重のルール違反があるように思われます。#1へのコメントを読むと、受付が「薬を出したから指導料をもらう」といっていたとのことで、算定ミスではなく意識的なものと考えられます。

　usubeniさんは、必要以上の費用を取られることは認められないというお気持ちなのですよね？　ならば必要のない費用は返してもらいましょう。

　方法は二つあります。ひとつは、窓口で話をつけて、精算してもらうこと。もうひとつは、地方社会保険事務局に情報提供を行って監査を行ってもらうこと。前者は簡単で早いですが、医療機関側が素直に返金してくれるかどうかは疑問です。後者は行政のやることなので確実に医療機関側が非を認めざるを得ないと思いますが、時間がかかること、場合によっては医療機関が閉鎖される事態になりかねないこと、保険への返金はされても個々の患者への返金まで至るかどうかは微妙であることがディメリットです。

　ですから、usubeniさんのことだけを考えれば、窓口で「算定できない筈の指導料のお金は返してほしい。もしだめなら社会保険事務局に相談する」と談判することです。おそらくこれで指導料は帰ってくるでしょう。けれども、こうした小さな医療費不正請求が積もり積もって、社会保険事務局の摘発額だけで年間６０億円以上の不正・不当請求額（この中には「不当」つまり勘違いやうっかりミスが含まれる代わりに、氷山の一角で発覚していない不正も多数存在すると考えられます）となる事も知っておいてください。一罰百戒、社会保険事務局に情報提供をして確実な指導を受けさせることが大事だと私は考えます。

お礼

再度お答え頂ければと思うのですが、
”地方社会保険事務局”とは、
国民保険の場合も同じですか？

補足

回答どうもありがとうございます。

＞その病気の人が来たら実際に指導をしようがしまいが自動的に月２回算定しているようなケースです。

　いいかげんなものなのですね。

＞usubeniさんの事例は、無診投薬（医師の診察なしで処方箋を出すこと）と指導料不正請求（指導の事実がないのに指導料を請求した）の二重のルール違反があるように思われます。#1へのコメントを読むと、受付が「薬を出したから指導料をもらう」といっていたとのことで、算定ミスではなく意識的なものと考えられます。

　再度確認なのですが、
　投薬だけでは、指導料を請求されることは、間違いなので　すね。（医師の指導がまったくない場合）

　病院側は、私が失業中というのを知っているにもかかわら　ず、意識的に徴収されたということですね。
　病院変えたほうがいいかも　しれませんね。・・とはいえ　又最初からとなると医療費も　ばかにならないし、病院を　替わってもさほど変らない気もしますし。

＞もしだめなら社会保険事務局に相談する」と談判すること　です。おそらくこれで指導料は帰ってくるでしょう。
＞一罰百戒、社会保険事務局に情報提供をして確実な指導を　受けさせることが大事だと私は考えます。

　おっしゃるとおりかもしれませんね。
　しかし、小さな町ですし、半永久的に治療が必要なので、　病院（他の病院も含め）と縁を切るわけにもいかず、ここ　までするのも気が引けますが、かといって引き下がるのも　はがゆいし。・・考えてみます。