医療費（点数）について（整形外科）疑問

質問

ここ2ヶ月程、腰痛のため、ほぼ毎日、整形外科に通っております。牽引と電気治療が主ですが、
気長に続けるしかないようなのですが、毎日となると、つもりつもれば医療費も、かなりのものになります。
金銭的に余裕がなく、大変困っています。
少しでも安くするための知恵などあれば、と思うのですが、（ないと思いますが）
・・で、
医療費他について、疑問、質問なのですが、
1）再診療が月初めの1回だけ78点で、以降73点なのは？
2）処置料（電気、牽引）が月初めの4回と、それ以降の月　末までと、点数（17点の差がある）が違うのは？
3）指導料とは、いかなる物なのか？
　　だいたい月初めの2回ほど指導料として225点とられる　のです（そのあとは、とられません）が、処方箋をもらっ　た時や、理学療法をしている時にとられるものなのか？。
　　理学療法の指導というのなら少しは、納得いくのです　　が、理学療法代は、別に点数がつけられ、とられているの　です。処方箋の時も、処方箋代もとられ指導料でもとられ　るのです。これも月初めの2回らしいのですが、なぜ？
4）処方箋で近くの薬局でもらう薬は、1週間分もらうのと　２週間分もらうのとでは、2週間分のほうが安いのでか？
　　同じ薬（3種類、頓服含まず）を1週間分もらった時　　と、2週間分もらった時と比べると少し安いのですが、
　　そういうものですか？
5）ＷＥＢ上で、色々さがしているのですが、これといった　のが見つかりません。
　診療報酬を理解できる良いサイトがありましたらご紹介い　ただければと思います。

　また診療報酬点数の早見表はＷＥＢ上で見れるサイトあ　　りますか？
　　なんとか、自分でも理解しておきたいと思いますので。

そういう風になっているとしか病院では　教えて頂けませんので、
詳しい方が、いらっしゃれば、部分的にでもいいので、
よろしくお願い致します。

回答No.7

j-renjo · ベストアンサー

＃３です。「お礼」欄にコメントします。

>”地方社会保険事務局”とは、
>国民保険の場合も同じですか？

　国保であれば都道府県庁の国保担当課でもいいと思いますが、医療保
険制度にかかる指導権限は

地方社会保険事務局－社保・国保・老健・船員
都道府県庁　　　　－国保・老健

となっており、国保被保険者からの情報提供は、社会保険事務局でも都
道府県庁でもどちらでも受け付けてくれる筈です。

　法律上、本来の指導権限は厚生労働大臣と都道府県知事が担っていま
す。都道府県知事の権限は国民健康保険法・老人保健法に限定されます
が、厚生労働大臣は医療保険各法にわたる万能の指導権をもっていて、
政令でこの権限が地方社会保険事務局に委任されているわけです。

お礼

再三お答え感謝いたします。

ご回答いただく前に、区役所の保険課で情報が得られまして一応ですが納得のいく回答を頂きました。
j-renjoさんからいただいた全内容が、そのとおりのようでした。

ある面仕方ない部分があるようですね。
やはりおっしゃられるように、皆が皆声をあげていかないと変っていかないようです。

他の方もご回答も大変参考になりました。
どうもありがとうございました。

回答No.6

和田 博充（@hirotiara）

はっきり言ってそこでは治せません。何故なら腰痛は体の歪みから来ています。明日私のブログに書き込む予定です。是非一度見て下さい。欧米の整形外科では治せます。従って行くだけ無駄です。体の歪みを治せる治療院等に行くのが宜しいと思いますが何処にでも有る訳ではありません。良く自分の体の全身をを見て下さい。僅かでもずれていると思いますが。唯の腰痛ならそんなに長くはかからないと思います。治せない所の料金を論じても無駄です。牽引自体何ら原因を取る事は出来ません。

参考URL：

www.tyuuousika.com/

お礼

どうもありがとうございます。
奥歯が３本ほど抜けたままになっているからでしょうか？

回答No.5

j-renjo

#3です。補足欄に回答します。

>　投薬だけでは、指導料を請求されることは、間違いなので
>すね。（医師の指導がまったくない場合）

　そのとおりです。指導料はその名のとおり「指導をした場合の手間賃（前提となる医学的知識・技能に対する評価も含んで１回2,250円［総額＝10割］）」ですので、指導していなければ、算定できません。

　ところで、#4へのコメントを見ると胃薬を出してもらっているようですので、おそらくレセプト上は「胃炎」等の病名がついていると考えられます。#3でも触れたように、消炎鎮痛剤で胃が荒れることがあるので「胃炎」の病名をつけて胃薬を出すことはよくある話、必ずしもこのレセプト病名が不正・不当であるとはいえません（ただ社会保険事務局からは「やめるように」と指導される筈です）。ただし、それは投薬についての話で、指導料については

　・実際に指導をしなければ算定できない。

　・対象疾病について実際に治療を行っている医療機関でなければ
　算定できない（胃薬を出していたとしても、それがその疾病に対
　する診断に基づく処方でない限りは、対象にならない。「消炎鎮
　痛剤の副作用を沈めるための投与」や「患者に求められての処方
　（←これ、ホントはダメです）」では算定不可）。

ということは間違いありません。

お礼

再度ありがとうございます。
特定疾患療養指導料には腰痛は含まれないようなので、
慢性疼痛疾患管理料なのではないかと思ったりしたのですが、
慢性疼痛疾患管理料は、130点ですよね、（これは、初診時に一回とられてるようですが）
なので、225点というのが？？です。
一度窓口で聞いてみるしかないかもしれません。

回答No.4

otanukisama

＃２に補足です。
平成１４年の表と平成１６年の表の内容に変更はありません。＃２の参考ＵＲＬでは腰痛症などが特定疾患療養指導料に含まれないのは不合理であるとの主張がされていますが、現在も取扱いは変わっていません。
なので、なぜ＃１の方が腰痛症も含まれるとされたのか私には分かりません。

厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して，治療計画に基づき，服薬，運動，栄養等の療養上の指導を行った場合に算定できますが、投薬には院内処方だけでなく薬局で薬をもらう院外処方も含まれます。

薬局でもらった薬には高血圧症に対する降圧剤など特定疾患に対する治療薬は含まれていましたでしょうか。腰痛の痛み止めだけでは指導料は算定できません。

整形外科でも、例えば高血圧症の治療として降圧剤の服薬指導をしたり、血圧の自己測定による管理をさせたり、減塩などの食事指導をしたり、血圧低下を目指した減量のための運動指導などがされており、それが主病であれば指導料が算定できます。

あなたの場合は何か特定疾患に該当する疾患があるのでしょうか。病院に指導料の中身は何に対するものか聞いてみて、腰痛の指導という回答であれば病院が誤解して（故意的に？）算定しているのではないかと思います。

参考URL：

http://shirobon.net/16/ika_2_1/i_k_2_1_b000.htm

補足

再度ありがとうございます。

＞薬局でもらった薬には高血圧症に対する降圧剤など特定疾患に対する治療薬は含まれていましたでしょうか。腰痛の痛み止めだけでは指導料は算定できません。

含まれていないようです。高血圧はありません。
もらったのは、消炎剤（ロルカム）、メチコバール（ビタミン剤）、胃薬（胃が弱いので希望したもの）の3種です。
病名は聞いていないですが、腰痛（ヘルニア）あたりの疾患です。

＞あなたの場合は何か特定疾患に該当する疾患があるのでしょうか。病院に指導料の中身は何に対するものか聞いてみて、腰痛の指導という回答であれば病院が誤解して（故意的に？）算定しているのではないかと思います。

　聞いてみます。

回答No.3

j-renjo

特定疾患療養指導料やその老人版である老人慢性疾患生活指導料について、「請求得・もらい得」と考えている医療機関があるようです。既に回答でいわれているようにこれらの指導料は対象となる疾病が限定されているのですが、その病気の人が来たら実際に指導をしようがしまいが自動的に月２回算定しているようなケースです。

　もちろん指導料は、対象疾患に対して実際に治療を行っている主治医が、実際に指導をした場合にだけ、算定できるものです。要件を満たしていないのに算定するのは不正に他なりません。

　私が耳にした事例では、腰痛で理学療法だけ受けている患者に、勝手に「胃炎」などの架空の病名を付け、指導料を不正算定していた整形外科のケースがあります。消炎鎮痛のための薬剤で胃が荒れることがあるので「胃炎」のレセプト病名をつけて胃薬を投与する例は少なくありませんが（それも決して良いことではありませんが仕方のない面もあります）、この事例の場合は投薬が一切なく、純粋に指導料を不正請求していたもののようです。

　usubeniさんの事例は、無診投薬（医師の診察なしで処方箋を出すこと）と指導料不正請求（指導の事実がないのに指導料を請求した）の二重のルール違反があるように思われます。#1へのコメントを読むと、受付が「薬を出したから指導料をもらう」といっていたとのことで、算定ミスではなく意識的なものと考えられます。

　usubeniさんは、必要以上の費用を取られることは認められないというお気持ちなのですよね？　ならば必要のない費用は返してもらいましょう。

　方法は二つあります。ひとつは、窓口で話をつけて、精算してもらうこと。もうひとつは、地方社会保険事務局に情報提供を行って監査を行ってもらうこと。前者は簡単で早いですが、医療機関側が素直に返金してくれるかどうかは疑問です。後者は行政のやることなので確実に医療機関側が非を認めざるを得ないと思いますが、時間がかかること、場合によっては医療機関が閉鎖される事態になりかねないこと、保険への返金はされても個々の患者への返金まで至るかどうかは微妙であることがディメリットです。

　ですから、usubeniさんのことだけを考えれば、窓口で「算定できない筈の指導料のお金は返してほしい。もしだめなら社会保険事務局に相談する」と談判することです。おそらくこれで指導料は帰ってくるでしょう。けれども、こうした小さな医療費不正請求が積もり積もって、社会保険事務局の摘発額だけで年間６０億円以上の不正・不当請求額（この中には「不当」つまり勘違いやうっかりミスが含まれる代わりに、氷山の一角で発覚していない不正も多数存在すると考えられます）となる事も知っておいてください。一罰百戒、社会保険事務局に情報提供をして確実な指導を受けさせることが大事だと私は考えます。

お礼

再度お答え頂ければと思うのですが、
”地方社会保険事務局”とは、
国民保険の場合も同じですか？

補足

回答どうもありがとうございます。

＞その病気の人が来たら実際に指導をしようがしまいが自動的に月２回算定しているようなケースです。

　いいかげんなものなのですね。

＞usubeniさんの事例は、無診投薬（医師の診察なしで処方箋を出すこと）と指導料不正請求（指導の事実がないのに指導料を請求した）の二重のルール違反があるように思われます。#1へのコメントを読むと、受付が「薬を出したから指導料をもらう」といっていたとのことで、算定ミスではなく意識的なものと考えられます。

　再度確認なのですが、
　投薬だけでは、指導料を請求されることは、間違いなので　すね。（医師の指導がまったくない場合）

　病院側は、私が失業中というのを知っているにもかかわら　ず、意識的に徴収されたということですね。
　病院変えたほうがいいかも　しれませんね。・・とはいえ　又最初からとなると医療費も　ばかにならないし、病院を　替わってもさほど変らない気もしますし。

＞もしだめなら社会保険事務局に相談する」と談判すること　です。おそらくこれで指導料は帰ってくるでしょう。
＞一罰百戒、社会保険事務局に情報提供をして確実な指導を　受けさせることが大事だと私は考えます。

　おっしゃるとおりかもしれませんね。
　しかし、小さな町ですし、半永久的に治療が必要なので、　病院（他の病院も含め）と縁を切るわけにもいかず、ここ　までするのも気が引けますが、かといって引き下がるのも　はがゆいし。・・考えてみます。

回答No.2

otanukisama

３）の特定疾患療養指導料（２２５点）について、一般的に整形外科で算定できるケースは限られると思います。
高血圧等の定められた疾患について療養指導を行えばどの科でも算定はできますが、腰痛では算定できません。院長の指示なのか事務の不勉強なのか分かりませんが、腰痛は慢性疾患だからと算定できる疾病かどうか確認せずに算定しているのでは。
高血圧症と病名はついていても、特に高血圧症の治療や指導をしていなければこの指導料は算定できません。

この指導料が算定可能な疾患が参考ＵＲＬにありますので、この疾患で投薬や療養指導がされていないのなら、社会保険事務局に苦情を訴えてみてはいかがでしょうか。

参考URL：

http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/syubyou.html

お礼

ありがとうございます。

表には、腰痛症は含まれていないみたいですね。
＃1の方は含まれると・・・？平成14年の表だから変ったのかもしれませんが。

＞この指導料が算定可能な疾患が参考ＵＲＬにありますので、この疾患で投薬や療養指導がされていないのなら、社会保険事務局に苦情を訴えてみてはいかがでしょうか。

ここでいう「投薬」とは、調剤薬局で薬をもらうための処方箋も含まれるのでしょうか？
含まれるとすれば、指導料として納得がいくのですが、
ただ、処方箋をかいてもらった時に指導料をとられた月と
とられなかった月があるので疑問なのです。

回答No.1

mina-ma

医療機関に勤めています。

1）再診療が月初めの1回だけ78点で、以降73点なのは？
→この5点の差は「継続管理加算」の5点です。
外来患者に対して治療計画に基づき継続的に診療をしている場合に、月一回加算できます。

2）処置料（電気、牽引）が月初めの4回と、それ以降の月　末までと、点数（17点の差がある）が違うのは？
→保険点数上「介達牽引」といわれる処置です。
点数は35点ですが、同一の患者で同一月に5回以上行った場合、5回目以降は50/100（つまり1/2）に相当する点数で算定。とあるからです。

3）指導料とは、いかなる物なのか？
→点数からいって「特定疾患療養指導料」ですね。
いわゆる「生活習慣病」など厚生労働省が定めた疾患（腰痛症も対象）を主病とする患者が計画的に療養上の指導を行うと月2回まで算定できるのです。あくまで「指導」したときです。『処方箋の時』とは、医師と診察していないとき。ということでしょうか？ちょっとその辺よくわかりません。指導できるのは医師しかいませんから、指導を受けてないのに255点が算定されているのは…どうでしょう？

4）処方箋で近くの薬局でもらう薬は、1週間分もらうのと　２週間分もらうのとでは、2週間分のほうが安いのでか？
→調剤薬局での支払いが、ということですよね？
調剤の保険診療は不勉強なので回答はできませんが、薬価（薬自体の価格）は薬の量が増えれば高くなりますから、2週間分のほうが安かった要因としては「指導管理料」とかの類だと思われます。質問にありました1週間分処方と2週間分処方が同一月で同じ調剤薬局で行ったものでしたら、1週間分処方の時にこの管理料が算定されたため高く、2回目からは算定しない（できない）ため、安くなったのではないのでしょうか？

5）ＷＥＢ上で、色々さがしているのですが、これといった　のが見つかりません。
→うーん、なかなか難しいと思います。診療点数は、医療機関の規模でも異なりますし…WEBだけで理解できる代物ではないのでは？というのが私の感想です。
（私も未だに勉強中です。また、こうした算定ルールや点数は定期的に改定しますし）

保険点数の早見表が見れるWEBを下に貼ります。
その下は調剤の保険点数が結構詳しく載っているサイトです。

http://www.shirobon.net/

http://www2.tokai.or.jp/hiramatu/hoken/yakyok.htm

補足

1),2)は、納得しました。ありがとうございます。

3）指導料については、
　7月には、確かに理学にて指導頂いたので、
　指導料2回とられたことには、納得してるんですが、
　8月に入ってから、少し痛みがぶり返したため、7月にい　ただいた薬と同じ物をだしてくださいと受付にてお願いし　たのです。診察はありませんでした。個人の判断で薬をだ　してもらいました。
受付の人によると、「お薬を出したので、月2回、指導料をいただきます。」と言われました。
特に指導は受けていないのです。
7月に、お薬をだしてもらったときは、指導料は、とられなかったので疑問なのです。そのあと7月に理学の指導があったので、2回指導料をとられましたけど。

4）薬に関してですが、調剤薬局です。
　6月に2回、7月に2回、いずれも￥1130－（7日分で）
　途中、よくなったので、中止してから
　再度8月に1回、￥1740－（14日分で）。
　￥520-お得な感じなのです。

5）ご紹介のＵＲＬ参考にさせていただきます。

どうもありがとうございました。