高額医療費の還付金について

質問

後期高齢者医療保険の高額療養費の按分の計算方法が解りません。

詳しく解る方、解りやすく教えてください。

夫婦とも後期高齢者医療保険加入者で、
夫がその月に1度入院をして、その病院で44400円の上限を受けています。
その他は夫婦とも外来のみで、返金の合計金額が合えばいいと思っていたんですが、4円ほど少ないです。

返金も夫婦でかかった医療費に按分とありますが具体的な計算方法が解りません。
誤差の範囲だとは思うんですが、計算方法の詳細が知りたいです。

宜しくお願いします。

回答No.5

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon） · ベストアンサー

按分の計算方法そのものの前に高額療養費とその按分の概念（個人単位での計算と世帯単位での計算を順序立てて行なってゆく、という概念）を知ってほしいと思いましたので、ＵＲＬを紹介させていただいたのですが‥‥。
そちらに具体的な計算方法も載っていたと思うのですが、わかりづらかったのでしょうか？
そうでしたら、こちらこそたいへん申し訳ありません。
計算手順についてはあらためて回答 No.3 で詳述しましたので、ご参照下さい。
（入院時食事療養費を含まないものとして、簡略化してお示ししています。）

按分に関しては、役所の説明はわかりにくいですね。
夫・妻それぞれの医療費の負担割合に応じて世帯全体の高額療養費を按分するのですが、このとき、入院があったときには、医療費には入院時食事療養費が含まれていて、もちろん、それに対して一部負担金が生じます。
しかしながら、高額療養費の算定においては、入院時食事療養費を除きます。
つまり、入院時食事療養費に係る一部負担金は見ていないわけです。
ですから、入院時食事療養費の分を除いた自己負担に対しての高額療養費が算出されるのに、こと按分に関しては、入院時食事療養費を含めた医療費の割合で分けられるという、何とも言えない矛盾が生じてしまっています。
「入院時の高額医療費の診療明細書には書かれていない点数もある」とは、実はこういったことを示しています。
なお、診療報酬請求では、きちんと入院時食事療養費を含めた請求がなされています。水増し請求うんぬんといったことはあり得ません。
その上で、高額療養費の算定においては入院時食事療養費を除く‥‥。
ただそれだけの違いなのですが、個人単位・世帯単位の限度額やら世帯合算の按分などというやり方を制度の上に持ち込んだために、かえってややこしくなってしまいました。

その他、端数処理に関する疑問・矛盾も、まさにおっしゃるとおりです。
数円の誤差の範囲ですが、自己負担額がわずかに多めになることはあり得ます。
このような盲点と言いますか、矛盾は年金計算などでもあります。
どうしても端数が出てしまいますから、端数処理が生じるのは致し方ないとは思うのですが、その処理単位が異なるのは、私も矛盾していると思います。

以上です。

正直、私の回答にはまだまだ力不足のところがあります。
お力になれないかもしれませんが、その節にはあしからずお許し下さい。

補足

やっと解りました！
高額療養費の算定には、普段の保険対象の金額で計算するけど、按分となると、DPC包括の部分や食事代の保険対象部分も含めて按分されると言う事ですね？

で、実際の計算なんですけど、例えば、当月の、夫の全ての点数が75184点で妻の全ての点数が1040点、夫側に入院が1回あり、その時に上限の44400円が適用されている場合の還付金の按分の計算方法はどうなりますか？
何：何になりますか？

私は、75184/76224：1040/76224の比率に合算還付金を乗じて算出すると思ったんですが計算が合わないので、具体的な計算方法を知りたいと悩んでいます。