デイサービス ヒヤリについて

質問

ヒヤリの書き方ですがヒヤリを出した人含め全員書き、周知するとなりました。

(1)一人送迎で、荷物を忘れて利用者を乗せ送迎に出てしまって荷物がない事に気がつきセンターに戻って再度出発。
しかし
※ヒヤリを出した張本人は通常早帰りな為送迎は出ないのですがたまたまその日は出る事に。
※そして送り時、荷物を便ごとに荷物をまとめて置く場所がいつもと違った!!
※一人送迎の時は残っているスタッフが利用者を車に誘導、荷物積みをおこなってくれる。

私の改善結果は一人送迎と言ってもドライバー（ヘルパー）といっても確認人任せにしない。荷物の置き場が変わった事を周知するぐらいなんですよね。

(2)前日に次の日の準備をしています。しかし朝出勤したら前日の新聞出しっぱなし、パーテーションが元の位置に戻ってない、麻雀の準備がされていないと片付けされていないとヒヤリなんです。

言い訳ではないですが私送迎だったので、帰ってきたら終礼終わってました、ホール消えてました。
でも、人任せじゃない！朝来た人が準備、気がついた人が準備すればいいと思う？と言われ…。

私の改善結果はこればっかり、残りのスタッフが再確認、全員で周知し確認しかないと思うのですが、確認の良い方法はありますか？

回答No.1

noname#224282 · ベストアンサー

ヒヤリハットを一件ずつ対策してると疲れますよ。

最初の事例で言うならば、その一件だけに限らず同様の事例全部に対策するべきです。
基本的な考え方ですが、「やったりやらなかったりする作業は一番最初にする」というような対策です。

当てはめれば、荷物を積んだり積まなかったり（なかったり）する場合は、「人より先に荷物を積む」というルールにしましょう。
人は目的を達成すると一気に注意力が低下します。この場合で言うと「車に人を乗せる」作業で目的を達成してしまい、その次の「荷物を積む」ということを忘れがちです。
もし毎回荷物があるのならば、チェックリストや指さし確認の対象に荷物の積載を含めておくというやり方でしょうか。

かつてＡＴＭ（現金自動預け払い機）は、お金が先に出てからカードと明細書が返却されていました。お金を引き出すという作業が先に完了すると、カードや明細を取り忘れる人が居ていくらブザーを鳴らしてもそのまま立ち去ってしまうのです。
今のＡＴＭは、カード・明細書が先に出て引き抜かないとお金が支払われないよう設計されています。つまり「お金を引き出す」という目的を最後に回しているのです。
以前の方式でも、取り忘れする人も居れば忘れない人も居ます。忘れるほうが悪いと片づけてしまうとシステムは改善されません。

人はポカミス、うっかりミスをするものです。個人の注意力だけに頼る仕組みになっていないかをピックアップし、一度のミスで致命的な事故（重大事案）にならないようバックアップして下さい。

まず事例（ひやりはっと）が正直に言える職場環境が大前提です。
（１件１件対策を強要されると人は言わなくなります）

ご参考まで。