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交通事故の保険会社の対応に納得がいかない!

 今年の初め人身事故にあいました。私は助手席に座っていたのですが、 左横からの衝突で、肋骨を2本骨折、とヒビが少々という怪我を負いました。  事故の次の日、強打したところの痛みと咳が止まらず病院で診察を受けると、 「外傷が原因の肺炎かもしれませんね。」と医師から言われ一週間ほど入院しました。  そのことを相手の保険会社の担当に伝えると。 「分かりました。その分もお支払いします。ゆっくりご療養なさってください。」 とか言っていたので、てっきり病院に保険会社が支払ってくれているものだと思っていたら、  後日、病院から電話がかかってきて 「保険会社の方が来られて被害者とは和解済みなので      肺炎の請求は貴方にしてくださいと言われました。請求書を郵送します。」 !!? 私は目が点になりました。だってまだ示談も済んでいないし、 それに保険会社が言うことを病院が本人に確認せず真に受けるなんて!  そのあと相手の保険会社の担当を問いただすと 「分かりました支払います。」 と言ったのでホッとしていると、なんと今度は葉書が来て内容を簡単に説明すると、 「貴方の口座に治療費をお支払いしてやった。それ持って病院に行ってお前の名義で払ってこい。」 とのこと、頭に来ました。おそらく 保険会社は肺炎の治療費を支払うことを前例として認めたくないのです。 認めたくないけど、言ったもんは払わないと不味いよなー。ということなのでしょう。 金額がどうのこうのよりも、この雑な対応!許せん!!相手の保険会社は○○共済で、 田舎のお年寄りが沢山契約しているはず!このような対応をされているのは私だけではないはず! 少しでも声を上げなければ!!抵抗せねば!!!! ということで質問させていただきました。 やっと本題に入ります。 この場合、「相手の保険会社は虚偽の報告を病院にして、被害者(私)の治療費を実質的に減額し、 不利益をこうむらせようとした。」として欺罔罪は適応されますか? また、この振り込まれたお金を私の名義では無く、 相手の保険会社の名義で、私が病院の窓口までいって支払う方法はありますか? よろしくお願いします。 尚、事故に関する電話および会話は全て録音し、ハガキなどの資料もすべて持っています。 田舎の弁護士は○○共済が相手になると口をつぐみます。 相談した弁護士の中には 「あなたさ、払ってもらってるんだから文句言っちゃいけないよ、ありがたいじゃない ○○共済さんに誤ってきなさい。」という便護士もいました。

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質問者が選んだベストアンサー

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保険会社が任意に加入している人でも自賠の範囲で収めようとするのは当然の経営努力だから致し方ない。 健康保険を使うか使わないかは全くもって被害者の判断次第。 ただ使ったからといって、被害者本人に直接的な金銭的な差異はほとんど発生しないので、まあ、大きくこだわるまでもないと思う。 但し、前に書いたとおり規則的には(お金の出所は保険会社であったとしても)一部負担金の支払いは、受診した患者の責任となるため、患者の手間は少々増えることにもなる。  損害保険会社としては、医療費を少なく抑えられるという観点から大いに利用したいのは山々であるが、健康保険組合としては手間だけで利益が得られないのであまり活用してほしくはない。 医療機関としては、健康保険を利用した場合、損害保険会社に請求をかけるのは手間だけ増え、入金も遅くなり、メリットはないので、法律を盾に取り診療終了時に一部負担金の支払いを求めることがあるって位かな。 健康保険を使うと、最低でも2割くらい医療費安くなるからね。  で、治療費を減額することは違法行為ではないし、健康保険を使うことは加入者の正当な権利だし、金銭的な被害をこうむったとしたら、医療機関だけど、患者の要望に従ったまでだから、被害ではないし、、、 詐欺にはならないと思う。 何があったのかはよくわかんないけど、病院の事務がきちっとした診断書を損保に出していなかったんじゃないかな? 肺炎に関して事故との関連性をろくに確認もせずに健保に請求していたとかが一番可能性が高いと思うよ。 大体、肋骨骨折していたなら4~6週位はかかっているわけで、肺炎はとっくに治っていたわけだよね。 で、片方だけ請求していないってのは変な話だよ。 オイラも昔スポーツで肋骨骨折したことがあって、呼吸すると痛いんだよね。 でも、深呼吸しないと肺炎になるよっていわれて、痛み止め飲んで一時間に一回深呼吸していたこと思い出した。

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質問者からのお礼

>何があったのか・・・・・・・で、片方だけ請求していないってのは変な話だよ。 ココですよね。コレが私も引っ掛かっていたので問い合わせてみます。

質問者からの補足

>保険会社が任意に加入している人でも自賠の範囲で収めようとするのは当然の経営努力だから致し方ない。 お礼しておいて何ですが、私はこの類の考え方が大嫌いです。 共済はそんなもんだとか、経営努力だからとか、相手の立場に立ってとか、 そんなこと知らんがな、優先するのは目の前の避けては通れない問題のほうじゃ。 と、  そして私が質問で言っていた欺罔行為についてですが、やはり問題があるようです。まあ自分の生活を破綻させない程度に頑張ってみようと思いす。よくて少額訴訟ぐらいでしょう。

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その他の回答 (8)

  • 回答No.8

第三者行為届けは、他人の過失により発生した疾病に関して健康保険を使う場合に必要な届出。 この届出によって健康保険組合は、組合負担分を加害者に請求する権利が発生する。 一部負担金の支払いは、これと直接の関係はない。 一部負担金の支払いに関する法的根拠はこちら 健康保険法第74条 1.第六十三条第三項の規定により保険医療機関又は保険薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該給付につき第七十六条第二項又は第三項の規定により算定した額に当該各号に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。 http://ja.wikibooks.org/wiki/%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%99%BA%E6%B3%95%E7%AC%AC74%E6%9D%A1 健康保険を使わない自由診療の場合は、全額保険会社が病院に払うことが多いけど、自賠しか加入していないと、限度額の問題もあるから第三者行為届けを出して健康保険を使うほうが、被害者のメリットにつながることも多い。 保険会社ってのは限度額の範囲内で加害者に代わって、損害を補償してくれるところだから、それを超えたら被害者が直接加害者に交渉しなくちゃいけなくなっちゃう。

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質問者からのお礼

資料ありがとうございます!

  • 回答No.7

やりとりに関する質問者様のイラつきは伝わってきました。田舎共済にあたって運が悪かったですね。 さて本題です。 保険会社、病院、受傷者の間でのお金のやりとりは以下のような相関関係があります。 受傷者は患者として病院に治療費を払う。 保険会社は受傷者が支払った治療費の内、認定した金額を受傷者に支払う。 大抵の場合、上記のやり取りだと効率が悪いので保険会社は直接病院に認定した金額を払う。 つまり、保険金をどこに支払ったかではなく、支払われた時点で保険会社はその症状を事故によるものと認めたことになりますので前例として認めたくない云々というのは当たらないと思われます。保険会社としては、支払先が違っただけで支払ったことには変わりないのですから。 現実的な対応としては、治療費を支払いに行った分の交通費を追加で請求するぐらいしか出来ないかなと思います。

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質問者からのお礼

回答ありがとうございます!

質問者からの補足

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/24551/20090827-181238.pdf 上のリンクは第三者行為による傷病届の事務処理の流れです。 この質問を参考にする人のために張っておきます。 >保険会社としては、支払先が違っただけで支払ったことには変わりないのですから。 そうですね、極端な流れとしては間違ってはないですね。 でも共済の相手をした事務さんは 「こんな例は聞いたことがないし、意味が解らない。」といっていましたが。   最近は、もしかしたら彼らの行動に理由を求めるからいけないのかもと思っています。ただ何も勉強せずに、のんべんだらりと適当に仕事しているのかもしれない。しかし、欺こうとしたには変わりない。もしこのような処理の仕方を余所でも行っていたらと思うと。うーーん。

  • 回答No.6
  • k-ayako
  • ベストアンサー率39% (1225/3110)

肺炎ではないケガの方は保険会社から直接、医療費が支払われているのに肺炎の方はこっちに入金されたってことでしょうか? 健康保険を使っていた場合と使っていない場合でも異なるのですが健康保険を使っているとなると医療機関に支払いをするのは通常、加入している保険組合が行うはずです。 健康保険を使った場合、自己負担分以外の保険会社が負担する医療費分を加害者に請求する必要があるため通常は保険組合から病院に全額を支払った上で保険組合が損保会社(共済)に請求するんです。 たぶん、第三者行為による傷病届という言葉が補足に出てるので認識していると思います。 正直、共済保険は損保と違って対応はよろしくないです。 加害者が共済に加入していたのは運が悪かったですね。 もし自分や家族の自動車保険に弁護士特約付いているなら弁護士に任せてしまったほうがいいでしょうね。

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質問者からのお礼

回答ありがとうございます!

質問者からの補足

>肺炎ではないケガの方は保険会社から直接、医療費が支払われているのに肺炎の方はこっちに入金されたってことでしょうか?  そうです。この怪我については健康保険を使っています、まさか認められるとは思っていなかったので。正直怒りの感情よりも理解不能という感情のほうが強いです。もう一度、全国健康保険協会に問い合わせてみます。 >弁護士特約付いているなら弁護士に任せてしまったほうがいいでしょう 弁護士特約ですか・・・・・利用したのですが・・・ 「共済には僕から謝っておいたから!ね!早くケリをつけようよ!」 と先生はおっしゃっていました。一体何を謝ったのか・・・わからない。 恐らく私がゴネていることになっているのでしょう。もう一度、気を取り直して相談するかチェンジしてみようかと思います。 あっ、でもこれを見ている弁護士のそこのアナタ!気を悪くしないでくださいね!根気よく相談に乗ってくれる弁護士の方もいらっしゃいました。(10人中2人ぐらい)本当に感謝しております。

  • 回答No.5

お答えします。 >この場合、「相手の保険会社は虚偽の報告を病院にして、被害者(私)の治療費を実質的に減額し、 >不利益をこうむらせようとした。」として欺罔罪は適応されますか? なりません。そもそも減額とは何の減額でしょうか? 湯水の如く「治療費」は出ませんよ。 >また、この振り込まれたお金を私の名義では無く、 >相手の保険会社の名義で、私が病院の窓口までいって支払う方法はありますか? これはご質問者様の口座に「保険会社の名義」で振り込まれた ですよね。 なら銀行から降ろして病院支払いが出来ると思いますが・・・ お怒りのお気持ちは判りますが、単に意志疎通が出来てないだけでしょ。 お金貰えてることで良いのでは?

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質問者からのお礼

回答ありがとうございます!

質問者からの補足

 湯水じゃないから湧かないのは分かっています。 私は同じ人間として保険会社の担当にも誠意をもって対応していますし、 意思疎通を図るために面会も重ねてきました。  >なりません、 なぜでしょうか?和解もしてないのに和解したと言ったんですよ。 対応した事務員さんに詳しい話を聞きました。(録音してます。) >そもそも減額とは何の減額でしょうか? 払うといって払わないで済ませようとした肺炎の治療費です。 後から払ったからと言って、一連の行為が消えるわけではありません。  私は肺炎が損害賠償の対象になりにくいということは、 事故以前から知っています。 ではなぜ保険会社は認めたのか、私がゴネたからではありません。 医師の診断書が決め手だったと思います。 「肋骨骨折が原因で肺炎になった疑いが大きい。」と書いてありました。 もちろん可能性なので保険会社は認めないと思っていました。 ところが認めた。それがこのように尾を引いているわけです。  皆さんは私がこの程度のことに執着しているのが不思議かもしれません。 金額も微々たるものです。 上の質問には書ききれない 程の数々の不誠実な対応を彼らは取ってきました。 (具体例:今回の事故には全く関係ない共通の知人を連れてきてた。これはやってはいけない、ペナルティがあるはず。全く何がしたいかわからない。) 私が一番気にしているのは交通事故に関わる人たちの「雑さ」です。 肺炎の治療費は大した金額でも問題でもありません。 下のjorqさんのようなことを、助けてくれるはずの弁護士から 言われて萎縮してしまい、諦めた人たちもいるかもしれない。 保険会社のいうことを鵜呑みにして後遺症の適正な賠償ももらわずに 納得する人たちもでてくるかもしれない。 笑うかもしれませんが、 私は、私のような士業でもなんでもない一般人が 納得がいかない事や不都合な出来事を声を上げて 共有する必要があると思います。後からくる同じように困った顔をして うつむいて歩いてくる人たちの顔を上げることができるかもしれません。  

  • 回答No.4
  • joqr
  • ベストアンサー率18% (742/4027)

>「あなたさ、払ってもらってるんだから文句言っちゃいけないよ、ありがたいじゃない  ○○共済さんに誤ってきなさい。」という便護士もいました。 それでいいじゃないの??? その通りだと思います 払うって言って、払ったんだから 何の問題もないと思うけど? 担当に、散々罵声浴びせたんでしょうから 終わりにしたら? >田舎の弁護士は○○共済が相手になると口をつぐみます つぐんてなんていません 「あぁ…変なのに当たったなぁ」 「適当に愚痴らせて終わりにしよう」 「つまらないこと言わない方が身のためだよなぁ」 ってことです どうせ弁護士費用だって出せないんだろうから 相手から取れもしないのに、引き受けるような素振りはやめておこう と誰もが思うはず >少しでも声を上げなければ!!抵抗せねば!!!! 勝手にやるのはいいけど… 一人でやってください 家族や親せきに恥かかせないように

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質問者からの補足

「あぁ…変なのに当たったなぁ」 「適当に愚痴らせて終わりにしよう」 「つまらないこと言わない方が身のためだよなぁ」 勝手にやるのはいいけど… 質問に答えないのなら 一人でメモ帳に書いててください!

  • 回答No.3
  • g4330
  • ベストアンサー率18% (840/4653)

真に憤慨してるなら、○○共済の様に伏字にせず堂々と書けばよい。 伏字にする場合は創作が多い

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質問者からの補足

創作かどうかは貴方の想像にお任せします。 どうやって創作じゃないと説明するのでしょうか。 ここで私のプライバシーを全てぶちまけるのは耐えられません。 二行書くなら質問に答えてくれてもいいじゃないです? この国で堂々と生きていけますか?法も機能してないのに? 正直言うと色々あってちょっとビビってます。

  • 回答No.2

自賠のみなら、全額払ってもらえただけでも御の字。 健康保険を使ったなら、支払いは患者の法的義務。

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質問者からの補足

任意です。 >健康保険を使ったなら、支払いは患者の法的義務。 初めて聞きました。もっと詳しく教えて下さい! 「第三者行為による傷病届」も機能しないんですか?

  • 回答No.1
  • ginga2
  • ベストアンサー率11% (472/3953)

下記します 協会に苦情申し立てしてみたらいかがでしょう・?

参考URL:
http://www.sonpo.or.jp/useful/soudan/adr/

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質問者からのお礼

ありがとうございます。申し立てしてみます。

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