自賠責と健康保険の仕組みについて教えて下さい！

質問

つい先日当方のバイクと相手の自動車とで接触事故を起こし、現在お互いに治療中という状況です。

私は今回の事故によるケガの治療には健康保険を用いています。
交通事故では過失割合が「私：相手＝10：0」でない限りは、その過失に関係なく私の立場からは“私＝被害者”であり、“相手＝加害者”であるということを理解しました。そうすると相手の自賠責に120万円までの範囲内（減額がないとすると）で請求が可能だと思います。

そこでお尋ねします。自賠責の補償内容には治療費補償、損害賠償、休業補償など様々なものがあると思いますが、治療費補償というのは私が健康保険を用いて支払った際の3割に対する補償なのでしょうか。
というのも健康保険は「第三者の行為による傷病届」に基づき、建て替えた7割分を相手自賠責に請求すると思うのですが、この請求によって先に挙げた治療費補償もとられてしまうのでしょうか。それとも治療費補償はあくまで私が現金で支払った3割負担をそっくりそのまま返しますよというもので、残り7割の建て替え部分は健康保険側から損害賠償の一種として相手自賠責に請求しますよ。という解釈で良いのでしょうか。

ご教授、お願いします。

回答No.6

noname#252929 · ベストアンサー

この説明に関してはちょっとややこしくなります。
病院の悪徳さが出てくるためです。

なので、先に、補足で書かれている内容から。

＞本件は仮に120万円の範囲内ですべてが収まると仮定した場合についてのお答えを頂きたいと思います。
＞例えば全額で10万の治療費がかかったとすると健保を用いると私の負担は3万円になるかと思います。残りの7万円を健保側が相手の自賠責に対して請求すると思うのですが、私は相手の自賠責から私が負担した3万円を得られるのか、それとも3割の負担分は自賠責では補償されないのか、という質問になります。宜しくお願いします。

全て、で１２０万円で、収まり、過失の問題がクリアされているのであれば、３万円は自賠責から受け取る事が可能です。
健康保険は、あなたの過失割合分を差し引いて、自賠責や相手の保険会社、相手へ請求します。
この健康保険の請求根拠がが、第三者行為傷害の届け出(加害者の責任負担)になります。

でも、ここからになります。
病院と言うのは健康保険を使用した場合と、私用しなかった場合、まったく同じ治療を行っても、請求する金額が変わります。
健康保険に１０万円請求する治療行為の場合、自由診療にすると、２０万から３０万の請求を行います。
これで自賠責を超えてしまうというのもあるのです。

健康保険を使用した場合、結構保険組合が治療内容をチェックし、過剰治療をしない様にさせている事と、治療単価も決められています。

健康保険を使用しない自由診療は全て自由なのです。
同じ治療に対しての治療費は２倍から３倍請求する病院が普通です。
さらに、健康保険では認められない治療も自由です。当然それも請求されるわけです。

なので、健康保険を使用していないと、無駄な治療、割増治療費を取られることになる為、単純に金額で比べる事が出来なくなってしまう事もご注意ください。

病室などに行くとわかりますが、点滴で、黄色と透明の点滴と人によって分かれて居たりします。
透明な点滴は、食事のできる健康保険の人。
黄色い点滴は、食事が出来ないか、自由診療の患者です。

黄色の正体はビタミン剤です。これは食事をできる人は食事で摂取できるとして、健康保険では認めていませんから、入って居ません。
でも、自由診療で食事が出来る人は、治療や投薬は、病院の自由ですから、儲けの為に無駄だとわかっていても、点滴に入れて、請求するのです。

こういう部分も、治療費や健康保険、自由診療を考える上では結構重要になる部分です。

医者はもうかっても、被害者は損をしてしまう場合も多いので、注意をする必要があります。

回答No.5

Tomo0416

自賠責保険は、被害者側、加害者側のどちらからでも請求できますが、請求しないと支払われません（当たり前の話ですが）。
また、加害者側の請求と被害者側の請求が競合した場合は、加害者側の請求が優先されます。ただし、加害者側の請求や被害者本人（または正当な請求権者）以外からの請求は、被害者等へ実際に賠償した金額で、かつ自賠責支払基準に従って算定した金額に限定されます。

自賠責ではけがをした人が被害者となりますから、質問者様が相手自賠責保険へ請求する場合は、被害者側からの請求となり、質問者様が支払い済みの治療費のほか、未払いの治療費、休業損害、慰謝料も併せて請求したと解釈されます。

質問者様が支払い済みの治療費や未払いの治療費は、請求時に添付する病院の「診療報酬明細書」に記載されています。
健康保険で受診した場合、治療費のうち○○円（3割分＋文書料）は本人から受領済み（または本人に請求）、○○円（7割分）は健康保険から受領済み（または健康保険に請求）と記載されますから、自賠責保険は本人負担分（未払い分を含む）を請求者本人に支払います。

一方、健康保険負担分は、健保組合から請求があれば支払うことになりますが、この場合あくまで健保組合が実際に支出した金額が上限となりますから、健保組合負担分（治療費の7割）までしか請求権がありません。

最近は、どこの健康保険組合も収支がひっ迫しているため、自賠責保険へ求償できる案件は可能な限り迅速に求償していますから、被害者の損害額が120万円以下の場合、健康保険組合負担分（治療費の7割）も自賠責保険から健康保険組合へ支払われていることになります。（被害者へは健保組合への支払い額は通知されませんが、加害者へは自賠責保険から支払い実績が通知されます）

ですから、ご質問の趣旨とは異なりますが、健保を使用しても損害額が120万円を超えた場合、健康保険組合より早く自賠責保険へ請求しないと、休業損害・慰謝料の一部をもらい損ねることになります。（もちろん、加害者には賠償責任がありますから、加害者が任意保険に加入していれば特に問題はありませんが、加入していなくて賠償資力に乏しい場合は被害者が泣きを見ることになります）

回答No.4

oubo103

自賠責保険では治療に要した実費が支払われます。
治療費が１０万円で、あなたの負担が３万円、健康保険が７万円を負担した場合には、自賠責保険では治療費１０万円の支払いをすることになりますので、限度額１２０万円の内、１０万円分が使われたことになります。

参考URL：

http://blog.livedoor.jp/okina_inoue-jiko/

回答No.3

consul2006

根本的なことを補足させていただきます。

総額120万円を超えたら自己負担になるわけでありません。
1日当たりの金額は限度があります。

ですから総額120万円を超えなくても自己負担がでてくる場合があります。

任意保険は加入しておくのが社会人としての常識です。

回答No.2

1964orihime

治療費は全額が自賠責保険での負担になります。

　現在は、健康保険で７割、貴方が３割の立替払いをしていると言う形になります。
　ですから、貴方は領収書を添えて、自賠責保険に請求すれば３割は戻ります。(補償総額が１２０万を超えない場合）

　通常は、一括払い制度を利用することで、相手の保険会社が窓口負担分を立替払いしてくれるので、窓口負担はありません。

＞それとも治療費補償はあくまで私が現金で支払った3割負担をそっくりそのまま返しますよというもので、残り7割の建て替え部分は健康保険側から損害賠償の一種として相手自賠責に請求しますよ。

　７割の建て替え分も、治療費に区分されます。

　もっとも、自賠責の１２０万と言うのは、治療費・損害賠償・休業補償など全てあわせた金額でどれが何割と言う決まりはありません。
　ですから、健康保険を使い自由診療にしなかったことで保険診療の基準で計算されますので、治療費が安く抑えられ（自由診療は同じ治療でも保険診療よりも２~３倍の金額になります）たので、良い判断だったと思います。

　お大事に。

回答No.1

kamikami30

自賠責で足りない分は、加害者が負担になります。

任意保険加入していて当然なので、その人の人生がどうなろうが、加入していないのが悪いですね。
任意保険でも保証が不十分なら同様です。

損害を保証してもらえないようなら、民事裁判起こしましょう。

補足

本件は仮に120万円の範囲内ですべてが収まると仮定した場合についてのお答えを頂きたいと思います。
例えば全額で10万の治療費がかかったとすると健保を用いると私の負担は3万円になるかと思います。残りの7万円を健保側が相手の自賠責に対して請求すると思うのですが、私は相手の自賠責から私が負担した3万円を得られるのか、それとも3割の負担分は自賠責では補償されないのか、という質問になります。宜しくお願いします。