オーダリングの採血結果について

質問

オーダリングの採血結果について

病院で請求業務を行なっている者ですが（当院には診療情報を扱う部署がありません）、
とある医師から、採血結果（オーダリングで参照可）をカルテに貼付する作業
（当院では出力された結果を時系列的に専用の用紙に貼付してます）は無駄で無意味ではないか？
と意見がありました。その医師の考えでは、オーダリングを見れば採血結果が一目瞭然であり、
必要時にプリントアウトできるのでわざわざすべて出力してカルテに貼付する必要はないのではないかとのことでした。

文頭にも書きましたが当院には診療情報に精通している職員がおらず
正確な返答ができません。しかもこの医師の考えも一理ある様な気がしており、
適切な運用案はないだろうかと悩んでおります。どうかご教示願います。

回答No.3

yokohamahope · ベストアンサー

過去に医療部門のシステムエンジニアをやってました。
医師からの指摘はごく自然なものであると思いますが、ご質問の回答は微妙なものになります。
この回答はあくまで個人の考えですので、参考程度に取り扱ってください。

まず、指摘されたことと同じ考え方でカルテ貼付を中止されている病院があります。
かたや、他病院等を調べてみても中止できるとの確証を得られずに、カルテ貼付を継続されている病院もあります。
更には、個々の検査結果は貼付せずに複数回の検査を時系列報告書として印刷して貼付作業を軽減化しているケースや、万一の場合（システムの故障等）に備えて印刷しているけれどもカルテ貼付はしていないなどもあります。

基本的な考え方ですが、電子カルテの場合にはもともと紙カルテがありません（電子カルテに結果が収容されている）から貼付はありません。
オーダリングシステムの場合には、電子カルテ３原則（真正性、見読性、保存性）が担保されていないと考えれば、貼付は必要と考えられます。

さて電子カルテとオーダリングの違いを考えてみると、先の電子カルテ３原則を担保すればシステム的には大きな違いはありません（３原則に配慮していない型のオーダリングは除きます）。
あとは自己の責任のもと、病院の運用ルールでシステム上の情報を正（カルテ）とするか手書き・印刷物を正とするかの違いになるように思います。

最後に私自身の考えですが、オーダリングシステム上の検査結果を正（電子カルテ）とすること、つまりカルテ貼付を中止することには賛成できません。
電子カルテとしてシステムを運用していくには、病院全職員が電子カルテに関する教育を受け、運用ルールをしっかり確立し、正しい認識のもと運用していく必要がありますが、
オーダリングシステムを運用されている状態で単にカルテ貼付を中止されると、それらがおごそかにされ、自己責任を果たせない体制のまま運用していく事態になるからです。

難解な文で申し訳ありませんが、ご参考に。

お礼

大変丁寧に回答してくださり、ありがとうございます。

ご意見を参考にして、今後厚生局や保健所等に問い合わせをして
正しい運用方法を確立できればと思います。

また、オーダリングと電子カルテの関係等、さらに勉強してよりよい
診療録の運用を提案していきたいと思います。

重ねてありがとうございました。

回答No.2

USB99

もちろん、ここで尋ねる話ではありません。保健所の監査があったとき、教えてgooでこう言われたから．．と言ったらバカにされるだけです。保健所に尋ねるべき項目です。
ただ、オーダリングの結果を貼らなくても、きちんと医師が採血結果を見て評価した事を診療録に記載していれば問題ないかとは思いますが、えてして、”採血結果をカルテに貼付する作業は無駄で無意味ではないか？”という医師ほど、ちゃんと検査記録を診療録に記載していないものです。
また、オーダリングが電子カルテ同様、真正性、見読性、保存性を満たしているかも大事な要素です。

お礼

大変丁寧に回答してくださり、ありがとうございます。

ご意見を参考にして、今後厚生局や保健所等に問い合わせをして
正しい運用方法を確立できればと思います。

また、オーダリングと電子カルテの関係等、さらに勉強してよりよい
診療録の運用を提案していきたいと思います。

重ねてありがとうございました。

補足

当サイトで初めての質問だったものですから、至らない点は多々あるかと思います。すみません。

昨日質問を書き込んだ後に、保健所に確認を致しましたが、担当者の意見では
「検査結果がどこをみればわかるかカルテに表示」すれば
大丈夫ではないでしょうか？と意見を頂きました。
しかし、あくまで“担当者の意見なので”と（消極的な）意見を頂きました。

もちろん当サイトでの回答を元に当院の運用を変更することはありません。
あくまでも参考にするつもりで質問をさせて頂いております。
しかし当院のような現状において皆さんがどのような運用をしているかを知りたかったのです。

回答No.1

supock

こんにちは。どの先生もご自身でパソコンを操作し、常に困ることがないなら、貼る手間を考えるといらないと思います。私の病院では、転院時、紹介状の作成、データの比較をする際に必要となるので、未だに貼っています。パソコンでいつでも時系列でプリントアウト出来るなら、そっちのほうが楽できれいですよね。うちも最近オーダリングになったんですが、カルテしか存在しない空間（ベッドサイド）ではやっぱり困るので貼ってます。先生さえ困らないのであれば、先生の考えに任せていいのでは？
参考になるか分かりませんが、私は、貼らなくても先生が困らないのなら、手間は省きたいと思います。

お礼

大変丁寧に回答してくださり、ありがとうございます。

ご意見を参考にして、今後厚生局や保健所等に問い合わせをして
正しい運用方法を確立できればと思います。

また、オーダリングと電子カルテの関係等、さらに勉強してよりよい
診療録の運用を提案していきたいと思います。

重ねてありがとうございました。