昔加入した医療保険の約款は今も有効ですか？

質問

どなたか教えてください。

医療保険の約款についてですが、
2003年に加入した時の約款に記載されている内容は今も有効なのでしょうか。

ある病気にかかり手術をしました。
保険金申請をしたところ、支払いはできないと却下されました。

加入時に受け取った約款を読むと
確かにその手術は支払い対象になっていました。

担当者いわく、加入時ではなく、今の約款を基準にするため、支払いはできません。と何度も言われました。

加入時の約款には[約款の改定について]などという条項はありませんでした。にもかかわらず、保険会社が契約者の同意を取らず、または告知なしに契約内容を勝手に変えても良いのでしょうか。

担当者は全て社内のルールですから、と一歩も譲りません。

どなたかアドバイスをください。

回答No.6

gaweljn

補足を拝見した。多少強引にでもいいから直接に査定部門等へ連絡をするか、消費生活センターなどの行政の相談機関に話を持ち込んではどうだろうか。そのような段階に入っていると思われる。

お礼

二回目のアドバイスありがとうございました。
あれから数回査定部につなげてほしいと保険会社に連絡しましたが、色々な部署へたらい回しされ何度も保留にされた上、結局、最初の時と同じ担当者が対応しました。すごく悪意を感じる対応でした。今の時代病気の内容や呼び方は日々変化しているから今回は該当しないんですよ。と意味不明な説明を延々としてきましました。外部の助けに頼ることにします。当方以外にも泣き寝入りしている人達がたくさんいることを考えるともう黙ってられません。
もしこの保険会社が不当なやり方をずっと続けているならば
社会から糾弾されるべきです。企業だからといって大勢でグルになり
一消費者をバカにした対応をする、これはイジメと同じです。
何も書面で渡さないですし、とにかく悪質です。
がんばります。

回答No.5

gaweljn

まず、保険契約本体や約款の中に、約款の変更についての記述が確かに無いことを確認するといい。次に、その契約や約款に付随する約款等に、同じく約款変更の記述が無いことを確認するといい。さらに、契約の条件変更や更新をしていないことを確認するといい。

変更についての記述が契約や約款（付随するものを含む）に存在する場合には、それに従い変更したなら原則として変更後の条項が適用される。ただし、消費者契約法などによりその変更が無効である可能性はある。

条件変更や更新をした場合には、変更時点、更新時点の約款が適用される場合がある。

そうして確認したうえで、変更約款が適用される根拠を見つけることが出来ないときは、保険会社に問い合わせるといい。らちが明かなければ、消費生活センターなどに問い合わせるといい。訴訟の可能性も視野に入れて動くのがいいだろう。

お礼

お礼が遅くなりました。申し訳ありません。
アドバイス、ありがとうございました。回答No.１の補足をご覧ください。

回答No.4

maki1115

約款は契約時の約款が全てです。
その担当者は無知なのか意図的にそう言っているのかはわかりません。
１つ重要なことは2003年時の医療保険、医療特約は88種類の手術にしか対応していません。
保険会社が給付金を支払うかどうかは診断書に基づいて決定します。
考えられるのは貴方が対象になっていると考えている手術が実は別の手術である可能性があります。
担当者は信用できませんし、納得できていないようですので、担当者を飛び越して上席者、またはお客様センターに問い合わせ「何故支払われないか」を確認してみると良いでしょう。
それでも納得できない場合は、生命保険協会もしくは消費者庁に訴えてみましょう。
なお余談ですがレーシックなど今の保険は給付対象外ですが2003年の保険はほとんどが支払対象となっていたりします。

お礼

お礼が遅くなりました。申し訳ありません。
アドバイス、ありがとうございました。回答No.１の補足をご覧ください。

回答No.3

ROMIO_KUN

「加入時ではなく、今の約款を基準にするため・・・」などと言うとは、
その担当者は詐欺師ですよ。
契約ごとは、契約を交わした当時の契約が期限が来るまで有効です。

その保険会社の本体に直接持ちかけてみたらいかがでしょうか。

お礼

お礼が遅くなりました。申し訳ありません。
アドバイス、ありがとうございました。回答No.１の補足をご覧ください。

回答No.2

pottoni

その担当者さんは営業さんですか？もし言っている事が信用できないのであれば、その保険会社のコールセンター
など別の窓口を通じて問い合わせを入れてみて下さい。ただしコールセンター受付のオペレーターさんではおそらく
意味がない場合が多いので、保険金支払い査定の担当部署とかそういった専門の担当者からの説明を受けた方がいいです。
保険の営業さんって契約をとったり継続させたりする事が仕事なので、自分の都合のいいように解釈していたり
説明がいい加減だったりとか、案外契約後の事って分かっていない場合も多いです。

お礼

お礼が遅くなりました。申し訳ありません。
アドバイス、ありがとうございました。回答No.１の補足をご覧ください。

回答No.1

seble

加入時の約款で契約が成立しています。
中途で約款変更の手続きがあったのならまだしも、何もないなら今の約款など関係ありません。

＞加入時の約款には[約款の改定について]
こんなのはあってもなくても関係ありません。
社会情勢の変化やら法律の改定やら、会社の気分で、結構、好き勝手に変更してくれますから。
変更手続きがあったかどうかが問題になります。

お礼

お礼が遅くなりました。申し訳ありません。
アドバイス、ありがとうございました。

補足

ご回答くださった皆さま
お礼が遅くなり申し訳ありません。
いろいろなアドバイスをありがとうございました。

契約成立時の約款が有効ということ、良く分かりました。その旨を再度保険会社に伝えたところ、あちらもしぶしぶ認めました。が、今度は当方が受けた手術が約款の支払い対象となっていた８８種の種類と比較し、若干名前が違うので支払はできないと再度言われました。手術の中身は一緒なのに手術の名前が違うという理由で支払拒否されるのはやはり納得できません。その担当者は自分は営業部所属だ、とか保険金部所属だとか、一体どこの部署に所属しているかさえ曖昧な返事をします。支払部門または査定部門に電話をつないで欲しいと頼んでも、その必要はない、会社として結論は出ているからと言われるばかりです。

当方では相手にしてもらえないため、やはり外部の助けを頼もうと思います。

今回の件で保険会社がいかに悪質か良く分かりました。担当者は物腰柔らかな口調ですが時折舌打ちをしたり、こちらを馬鹿にするような話し方をしてきます。まるで小さな子供に話しかけるように。「ダ～メなんですよ、支払はないんですよ～」という感じです。

今回の件で出るとこまで出るつもりです。
保険金はそれほど高額ではありませんが、お金の問題ではありません。