再診料が高くなり、気になる点数があります。

質問

病院の診察料金ですが、半年同じ症状で通院しています。いつもと同じ診察・薬なのに、突然　支払金額が増えたんです。明細表の点数をみると医学管理の欄に記載されている225点は特定疾患療養管理料と思われます。特に厚生労働大臣が定める疾病で通院している訳ではありません。

医者は患者に病名を言わずに勝手に点数を付けていいのですか？
なんか納得いかないです。

回答No.3

noname#211046 · ベストアンサー

医療事務として働いている女です。
私達が、患者様が行われた診療に対して該当する点数をつけています。

特定疾患の管理料は、2番の解答者様のリストにある対象病名がついた方で、初診日から1ヶ月がたっている方にとれます。

そして特定疾患管理料の怖いところが、その取られるタイミングです。
患者様の言う通り、今までずっと同じ点数でも、医師と話して、
何だか最近薬飲むと胃が荒れて痛いんです…
じゃぁ胃薬も一緒に出しておきましょうね

こんな会話をして胃薬を出された時点で特定疾患管理料はとられます。胃薬に該当する病名は特定疾患だからです。簡単な胃炎、というだけでも立派な特定疾患になります。

私達がこの点数を算定し、患者様の負担分でない7割を払ってもらうのに、審査をする場所があります。
患者様が希望した胃薬を保険適用にするためには胃薬を出す理由が必要です。
これを保険病名といいます。
審査に必要な病名ということですね。
もしこの病名がなくて、胃薬が処方されていれば、保険会社から「何故この人は胃に疾患がないのに胃薬が出されてるんですか？」
と、点数を切られる。もしくは保険適用外として、私費になります。

点数を切られれば、病院の損失、保険適用外になれば患者様の損失になります。

そういう仕組みになっているんです。

ただ、こちらはそういうのをわかっているからこそ、いきなり高額な点数の算定をした場合は説明する義務があります。私の病院でも必ず説明をしています。
なので、質問者様のかかられた病院はちょっと不親切でしたね´｀

先生に、何でこの点数とられてるの？と言っても、大抵は分からない先生が多いです。医者は医者、事務は事務ですので

なので、分からない場合は事務までご相談ください(*^^*)
点数は本当に難しいです。施設基準で他より高い所、安い所
使ってる機械によってできる加算、できない加算
私達も毎日が勉強です。

もしまた次にその病院さんに行かれたときは、はっきり事務さんに言った方がいいかもしれません。

今までなかったのにどうしてこの点とられてるの？と。
事務には答える責任があります。
ただ、もし大きい病院ですと、受付事務と医療事務が別の場合があります。もし受付事務だけだとしたら、その人たちに何を言っても分からないですし、点数の説明もできません。医療事務は別のところにいます。

なのでそれだけお気をつけくださいませ(*^^*)

お礼

なるほど。とても丁寧に分りやすく回答いただき、ありがとうございました。何気に支払っている医療費、そんな仕組みになっているんですね。毎月支払っていると高いなと思うようになり疑問だったので、すっきりしました。

回答No.2

ebisu2002

どんな疾患を受診なさっておられるのか不明ですが

確認なさった該当疾患リストは次のようなものでしょうか？
http://shinryo-hosyu.com/shin2012/kijyun2012/tokkei/tokkei_other_table01.php

文言が一致しなくても疾患内容が同様の場合は該当します

一致した上で、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を受けた場合に算定されます
診察時にこうしたことについての内容がなければ算定しないものです

合致しない場合は計算ミスの可能性があります
その場合は医事担当者に確認なさってください

補足

ありがとうございます。拝見しましたが、それらの疾病で通院していません。１つ、胃の調子が悪くて薬を１つ加えた時期があります。それでしょうか？でも説明なしに特定疾患療養管理料を算定できるんでしょうか？主病ではないのですが。

回答No.1

tm33

特定疾患療養管理料というのは
慢性疾患（例えば、胃潰瘍や高血圧・糖尿病・ガンなど沢山あります）について
かかりつけ医が
投薬などの治療や
食事・運動などの療養上の管理を行ったときに請求されるものをいいます。

一般にいわれる特定疾患のことではありません。