医療事務をしています。業務内容に疑問があります。

質問

医療事務をしています。業務内容に疑問があります。

私が勤務している病院では、カルテへの記入や病名をつけるのを受付がしています。
もちろん、診察の際に先生も記入したり、
あとで受付が記入した内容をチェックはしているようですが
受付が病名をつけるなんてしてもいいのでしょうか？？

特定疾患療養指導料を取れる病名を無理矢理つけていたり
お会計時に明細が不要とおっしゃった患者様には
勝手に病名をつけて患者様には指導料を請求しないけれど
診療報酬は請求するといったこともしています。

やってもいない注射をしたことにしていたり
不正請求ではないのか、業務の内容に疑問があり悩んでいます。
(先輩にこの鉛筆で記入してある注射は何ですか？と聞いたところ
気づいちゃったかー、と言って笑いながらはぐらかされました。)

多いときは一日３００人を超える患者様がきますので
もし不正請求をしているのならば金額もかなりな額になると思うのですが
レセプトが通っているということは不正請求ではないのでしょうか？
何ヶ月か置きに、決まった病名を付け直していますがそういうものなのでしょうか？

医療事務として働き始めたばかりなので分からないことが多く
質問内容もうまくまとめられずすみません。
何かご回答いただけると嬉しいです。

回答No.4

tm_tm

院長に申告しても全くの無駄だと思いますよ。

院長も事務長も職員もぐるになって不正請求やってるはずですから、そんな病院は早く辞めましょう。
そのままいると貴方も犯罪者の仲間になり、発覚した場合は責任を負うことになりかねません。
実際に先輩はもう病院幹部の指示が無くても不正請求をやってることから簡単に想像できます。

その病院はまともな人は辞めてしまい、犯罪に麻痺した職員か生活のために辞められない人しか残っていないのでしょうね。

回答No.3

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> 退職を覚悟で、院長に疑問をぶつける勇気が持てました。
院長先生がどんな方かわかりませんが
他に疑問を話すことが出来る方はいないのでしょうか？

院長先生に疑問をぶつけるにしても
自分を抑えて、話をされた方が良いと思います。
出来れば、基本を覚えて、自分なりの改善点を提案出来るようになるまで
待っても遅くないのでは？

回答No.2

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『病名』
診療内容を考えると、特定の（う）病名を考えて、診療（治療）されたが、多忙により記載を失念したのではと考え、後日、先生に確認してもらっていると思います。
　⇒　確認が出来た場合であっても、受付がカルテに病名を記載する事は問題です。
　　　受付としては、付箋紙（レセプト）等に病名を記載し、先生の確認がとれた時点にて、先生の自記筆にて記載してもらう必要があると思います。
　⇒　先生が、その病名は考えていないと言った場合に、その病名をレセプトに記載すると、不正請求になると思います。

『特定疾患療養指導料』
算定の基準として、○分以上、○○が実施義務となっている場合は別ですが、特段基準がなければ、同指導料の算定に関連する治療（薬剤投与）を行っている患者さんには、大抵、指導をしていると思います。
極論、簡単な問診（会話）をしただけでも指導したことと考えて問題ない可能性が大きい。
なお、病名と同じように指導を行ったことをカルテに記載してもらう必要があります。

以上に関しては、質問者さんのコメントを読んだ範囲で、不正行為かどうか判断は出来ません。
病院の事務の方、及び先生にも話を聞かないと無理です。

> お会計時に明細が不要とおっしゃった患者様
この対応は問題だと思います。

> やってもいない注射をしたことにしていたり
実施していない注射を請求するのは、不正請求です。
特に酷い行為です。

> レセプトが通っているということは不正請求ではないのでしょうか？
余程のことがなければ、レセプトだけで、不正請求を見抜けません。
後日、立入が入り、不正請求と認定されれば、過去に遡って、返せと言われます。

> 何ヶ月か置きに、決まった病名を付け直していますがそういうものなのでしょうか？
機械的（意図的）に病名を付けることは問題です。
再発と言うことで病名を付けたが、結果的に、その様に思えてしまう可能性はあると思います。

お礼

ご回答いただき、本当にありがとうございます。

病名ですが、〇〇の病名がついていたら、三ヵ月後には△△という病名に変更する
その次は××という病名にしてその次はまた〇〇に戻して…
といった具合に決まりごとが作られています。

意図的につけているのは、やはり問題ですよね…。

不正かどうか判断できない部分も含めて
院長に疑問をぶつけてみなくては、と勇気が持てました。

ありがとうございました！

回答No.1

meitoku

「やってもいない注射をしたことにしていたり不正請求ではないのか、業務の内容に疑問があり悩んでいます。」
「カルテに鉛筆書き」
明らかに不正請求ですね。
「不正請求をしているのならば金額もかなりな額になると思うのですがレセプトが通っているということは不正請求ではないのでしょうか？」
保険組合の審査に通る様にレセプトを事務方で適当に書き直しているからです。
現段階だと「院長の指示で行われている」と申し開きするのが大変かと思います。
院長いわく「私は知らない。事務方が勝手にしている事」となるでしょうね。

「勝手に病名をつけて患者様には指導料を請求しないけれど診療報酬は請求するといったこともしています。」
今は通院記録が保険組合から送付されています。
こんなに高い診療だったのかと疑問に思われているでしょうね。

使用するお薬もジェネリックを使用してレセプトは先発品を記入しているのでは無いですか。
レセコンに設定すれば後発品で入力すると先発品に印字・計算される仕組みもありますからね。
内服薬は処方箋ですか。

呆れたお医者様です。

お礼

早速のご回答、本当にありがとうございます。

＞保険組合の審査に通る様にレセプトを事務方で適当に書き直しているからです。
私はまだレセプト業務には少ししか携わっていないのですが
心当たりがあります。

薬は全て、院外処方となっています。
私が担当した中では、レセコンの設定に怪しいところはなかったように思いますが
そういう設定ができてしまう仕組みもあるのですね…。

疑問を持ちつつ、患者様と接する毎日に悩んでいましたが
退職を覚悟で、院長に疑問をぶつける勇気が持てました。
ありがとうございます(^-^)