病名がわからなくても特定疾患療養指導料はかかるのですか？

質問

病名がわからなくても特定疾患療養指導料はかかるのですか？

特定疾患療養指導料について、よくわからないので教えてください。
先日、胃の不快感や腹部に痛みがあり病院へ行きました。
約二か月前にも同様の症状で受診しており、薬を出してもらい、様子を見ましょうとのことでした。
今回は詳しく検査してみないとわからないということで、血液検査と腹部エコー、胃カメラでの検査を勧められました。
その日は採血とエコーのみを受け、エコーでは特に異常はないようでした。
そして胃カメラの説明を受け、後日電話で検査の予約を入れるということで、薬をもらって帰りました。
診療明細書をみると、特定疾患療養指導料と特定疾患処方管理加算という項目に点数がつけられていたのですが、原因も病名もわからない時にもこれらを支払わなければいけないのですか？

回答No.1

noname#156563 · ベストアンサー

質問者さんは医療費を3割負担で支払っていますよね？
あとの7割は、質問者さんが加入している健康保険（保険者）から支払われています。
医療機関では毎月「レセプト」というものを作成しており、これには患者さんの病名や診療内容が
事細かに記されていて、最終的には保険者に渡ります。
また「この治療はこの病気じゃなければ認められない」という取り決めが、薬・注射・検査・処置など、
それぞれの治療内容毎に決められており、それ以外では健康保険が適用されません。
レセプトが保険者に渡る前にそれを審査する機関があり、そこで健康保険が適用されるかどうかを
すべてチェックしています。
審査にとおらなければ、その分の医療費は病院が損するか、または患者さんに10割負担で請求されます。

そのようなロスをなくすために、
「本当はこの病気じゃないけれど、審査をとおすためにはこの病名をつけなければ・・・」
ということで、実際の診断とそぐわない病名をつけることがあります。
これを「保険病名」とか「レセプト病名」と呼んでいます。

質問者さんはまだ検査をしている段階で、確定診断がついていないとは思いますが、薬が処方されている
ということは、もう何らかの「保険病名」がついているはずです。
（＊検査は「～の疑い」でもOKですが、薬や注射は「疑い」ではなく確定した病名でないと
　健康保険では認められません）
そうでなければ、少なくとも薬にかかる医療費は10割負担になってしまいます。
その保険病名があるから、医学管理料（この場合、特定疾患療養指導料や特定疾患処方管理加算）を
算定されているんだと思うのですが・・・。

どうしても支払いに納得がいかないようであれば、確定診断が出るまでは10割負担になることも覚悟
された上で、病院と話し合われてはどうかと思います。

長くなり申し訳ありません。

お礼

詳しいご説明をありがとうございました。

＞薬が処方されているということは、もう何らかの「保険病名」がついているはずです。

そうなんですね！「保険病名」「レセプト病名」とは初めて聞きました。言われてみますと、なんだかよくわからないと言いながら薬を処方するのも変な話ですよね。
スッキリしました。ありがとうございます。

回答No.2

printy

>胃の不快感や腹部に痛みがあり
ということですから「胃炎」の病名はついていると思います。
「胃炎」は特定疾患療養管理料と特定疾患処方管理加算の対象になります。
胃の症状について、医師から説明や食事その他の生活に対してアドバイスはありませんでしたか？

わからないというのは、単なる胃炎なのか、それとも潰瘍があったり、場合によっては悪性の病気が隠れているのか、その辺がわからないということだと思います。
それをはっきりさせるために、精密検査を行なっているのではないでしょうか。

せっかく料金を払っているのですから、疑問の点は遠慮なく質問されるといいと思いますよ。

お礼

食事や生活に対するアドバイスは特別ありませんでしたが、「胃炎」も特定疾患…の対象となるのですね。
早速のご回答をありがとうございました。