某大学病院に質問状を送りたいのですがどうでしょう？

質問

○○大学総合医療センター乳腺内分泌外科の診察時の説明に納得がいきません。

母は72歳、52年前に甲状腺腫瘍の切除（良悪不明）をしており、最近甲状腺の結節が偶然見つかり、貴院で精査を行った。右葉に最大14.5×26.3×18.9mmの結節、左葉にも13.3×15.6×11.3mmがあり、両葉に数ミリのものが数個散在している。最初の（内科での）エコー検査で、技師のコメントはadnomatous goiter susp で要follow up. 診断医のコメントも「両葉に結節あり内部に小石灰化多数あり、s/o Ad.goiterですが、右は辺縁やや不整で内部もheterogenous→要ABC」とされ、内分泌外科にて再度エコーと細胞診を行うが「鑑別困難」で確定診断に至らず。担当の医師はエコー所見にて乳頭癌を強く疑い甲状腺亜全摘をすすめる。10日間の入院が必要、甲状腺の一部が残っていればホルモンは正常に分泌され問題ないこと、リンパ節郭清およびリンパ節の術中迅速検査をするなどの説明をされる。手術の必要性や、しない場合のリスクなどの説明がないため、ここで質問をする「手術をするメリットはなんですか？」Dr.「組織診で癌かどうかがわかります。」癌であった場合、リンパ節転移や肺転移のリスクがあることは理解しており、乳癌や肺癌、消化器系の癌など甲状腺以外の癌であれば、おそらく手術に同意したであろう。甲状腺の乳頭癌疑いなので直ちに手術はせず、あえて経過観察、半年後に再検査を希望する。手術をという急な展開であったため失礼を承知で、失礼ながらと前置きした上で、某専門病院の検討を示唆する発言をしてしまう。すると「どこで切っても同じです。それほど難しい手術ではありませんから、過去に一度手術をしており、癒着などの可能性もあり、慎重にやる必要はありますが。」
と言われた。

医師の治療方針に従わず、さらに他院の名前を出すなど、扱いにくい嫌な患者（付き添い）との印象をもたれたと思う。半年後の診察はそっけなく、付き添いの私を無視する様であった。診察結果は病変に変化なし。担当医は、癌なので手術を勧めるが、同意が得られないので仕方ない。うちの病院ではこのまま経過観察を続けるわけにはいかず、紹介状を書くので他所の病院へ行ってくれ、どこか近くの病院でも経過観察なら可能とのこと。「癌であれば普通は手術をします、著しく体力がないなどよほどの理由がない限り、手術をします。普通は。」と繰り返し＜普通＞を強調された。質問もしにくい雰囲気でやっとのおもいで、癌と診断が確定したのですね？と聞くとエコー上は癌とのこと。「癌なので、絶対に症状がでます。」これも2度繰り返して言う。「次回（半年後）の診察までに、どうするか決めておいてください。」診察が終わり、あまりにも医師のそっけない態度に母ともにショックすら感じ、抑えきれずに患者さまの声にクレームを記入する。
以上が2度に亘る診察の経緯です。患者さまの声の文面内容では不十分で真意が伝えられていないと考え、問題を整理しこのような手紙を書く事としました。

さて、どこに問題があるのでしょうか。

＞うちの病院ではこのまま経過観察を続けるわけにはいかないので、紹介状を書くので他所の病院へ行ってくれ
上記判断は理解でき問題ありません。大学病院の役割というものがありますから。

まず、いきなり手術を前提に話をされ唐突な感じがしました。

担当の医師にとって甲状腺の手術などたいしたものではないかもしれないが、要介護1である父の世話をする母の10日間の入院は生活へのダメージが大きく、以下のことを鑑みても手術には賛成できなかったのです。

・年齢が72歳と高齢、全くの無症状で見た目も問題なし
・血液検査によるホルモンなどの数値もすべて正常
・最初に腫瘍摘出をしてから50数年間もなんの症状もなく、今になって急変することは考えにくい。
・甲状腺の乳頭癌は非常におとなしく、一生発症しない人もいる。ゆえに甲状腺癌の健診はおこなわず、発見されない場合が多い。
・手術をしないリスクより手術をするリスクの方が大きいかもしくは同等と考える。

以上のことがらを踏まえてなおかつ手術をするべきであるとするなら、相応の根拠を示し、納得のいく説明をしてほしいのです。

＞癌であれば普通は手術をします
などという言い方は全く説得力がありません。

甲状腺専門病院の医師が次のように言っています。

『いずれの腫瘤についても、最も有効な治療手段は手術である。しかしながら、手術はホルモン産生、分泌という機能が損なわれ、生涯にわたるホルモンの内服治療を強いられる可能性があること、隣接臓器などが日常生活に密接に関連していることから、手術そのものの合併症が生活の質の低下を引き起こす可能性を秘めている。
よって、治療方針を決定する際にはそのようなディメリットを凌駕するメリットが存在する場合に限り、手術を勧めるべきである。手術を考慮する際には、しかるべき検査を行い、確定診断をつけておくことは言うまでもない。』

甲状腺腫瘍に対する診療の実際～診療ガイドラインが発刊されて　と題する講演抄録の抜粋より

＞癌なので絶対に症状がでます。
そのように断定されることも疑問です。甲状腺乳頭癌は他臓器の癌に比べかなりの確率で一生無症状のまま亡くなるケースがあり、手術の必要のないタイプの乳頭癌も2割程度あるといわれています。特に1cm以下の微小癌においては癌であったとしても、患者にほとんどリスクがないとの文献もあります。母の場合腫瘍の大きさが2cm大ではあるが、低危険度の乳頭癌であれば、遠隔転移や未分化癌への転化は極めてまれであり、不安をあおるような言い方はいかがなものでしょう？

貴院では患者の権利に関しては次のようにあります。

◇　十分な説明を受け、ご自身の医療を決める権利
◇　医療に関してご自身の希望を述べる権利　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◇　説明を受けてもよく理解できないことは、納得できるまでお聞き下さい。
とも謳っております。

ほとんど医学知識のない母がもし、一人で担当医の説明を受けていたら、医師の言うことになんら疑問も抱かず、言われるがまま従うしかありません。＜癌→転移→全身に広がり→死に至る。すぐに手術を受けるしかない＞となります。

患者が治療法を選択するのが原則、それに必要な情報提供ができているとはおもえません。治療方針の押しつけの感も否めず、患者および家族に対し、治療方針なども含めもう少し丁寧に説明するべきではないでしょうか。医師の方針に従わない患者、家族に対し突き放すような感じを受けました。

＞どこで切っても同じです。それほど難しい手術ではありませんから
ほんとうでしょうか？
貴院では10日間の入院だが、某専門病院では短期間になるような工夫を行っており6-7日間です。患者にとって、帰りを待つ家族にとっても１日の差でも大きなものです。こんな部分でも違いがあります。滞りなく患部の摘出さえできればよい、とはなりません。確定診断に必要な細胞診標本を拝見させて頂きました。良悪判定するにはやや細胞採取が不十分な標本でした。鑑別困難となった細胞標本ですが、「できれば再検査が望ましい」とされてもしかるべき標本であるとおもいます。
＞乳頭癌は取れてこないこともありますから　　
穿刺吸引細胞診も目的とする狙った細胞を採取するためのテクニックがあり、検査を行う医師によって、あきらかに成功率（診断に値する適正な標本）に差があります。誰がどのように行っても採取できないのか、あるいはテクニックが不十分であるために採取できないのかはわかりませんが、どうでしょう。
細胞採取をどのようになさったか、見ていないので何ともいえません。施設によって、やり方があり、部外者が口出しすべきでないともおもいます。よりよい医療を提供していただくため、憚りながら参考までに、某甲状腺専門病院での細胞採取のビデオをみました。医師、看護師、細胞検査士のチームプレーで手際よく細胞採取、標本作製を行っていました（詳細は省略）。医師は、エコーガイド下で針を患部に穿刺したあと、シリンジと針をつなぐチューブをクリクリっと回すのがポイントです。と解説していました。

細胞採取ひとつにおいてもベストが尽くされているか、そんなところからも「どこで切っても同じ」との発言には信憑性において疑問が生じてしまいます。

ご回答のほどよろしくお願いいたします。

こんな質問状を出そうとおもっています。ご意見をお聞かせください。

回答No.6

nokon_2008

生兵法は大怪我の元　という諺もあるようですし・・

しかしながら、いろいろな意味で後悔をしないように頑張ってください。

お礼

含蓄のあるお言葉、ありがとうございます。