接骨院などの医療費と、保険適用について

質問

おそらくhttp://oshiete1.goo.ne.jp/qa2128229.htmlの質問と同じなのですが、その回答では不十分なので、こちらで質問させていただきます。

肩こりなどの解消のために、マッサージ(のようなもの)に通うことがあります。30分3,000円位するところと、医療保険が適用されて30分500円くらいでできるところがあります。つまり、医療保険を申請できる施術士(タイプA)と、申請できない施術士(タイプB)が存在していることまでは理解できます。そして、以下が質問です。

1. 施術士の資格に、どのような差異があるのか。資格を規定する法律や、資格取得手続きの差異などです。先の質問の回答によれば、同一資格でも、治療内容によってはタイプAにもタイプBにもなりうるようです。しかし、タイプBにしかなれない資格もあるものと予想します。

2. 店舗(この表現が適切かどうかはさておき)の看板等でタイプAとタイプBを判断する方法はあるか。

3. 上記2点の法的根拠。例えば、銀行法6条のような条文(店舗名と会社名の差異はあるものの)のことです。

回答No.3

DBag_PhD · ベストアンサー

資格についてはNo2さん、施設についてはNo1さんの指摘している内容で良いと思います。
また接骨院の保健適用疾患についてはhttp://oshiete1.goo.ne.jp/qa2128229.htmlで答えられていると思うので、ここではどのように健康保険から支払いを請求しているかを中心に示します。
これをよく読めば、なぜ医療保険を申請する施術師と申請しない施術師がいるかが判ると思います。

柔道整復師を例に挙げますが、q_yyさんの予想とは違い、資格はひとつで保険申請ができる資格とか出来ない資格とかは存在しません。また差異を判断するような看板はありません。実際に療法を受けてみて支払いの仕方で判断するしかありません。
そして、
業務上並びに通勤災害以外で発生した(1)捻挫、打撲、挫傷、(2)骨折、脱臼、不全骨折（(2)は医師の同意が必要）だけが本来保険申請の対象となります。

これだと肩こりマッサージには保険が使えません。

整骨院の保険申請は医院・病院の請求とは違い、患者本人からの保険支払い請求を代行するという形で行われます。
つまり通院したご本人が「捻挫で治療を30分受けたので整骨院に3000円支給してください」と委任状を整骨院にお渡しして、整骨院は支払い側にそれを渡して料金を請求しているのです。

ですから肩こりで健康保険を使うかどうかは実際のところ患者さんの胸先三寸です。
ある意味うしろ暗い(下のURLを参考にしてください)請求代行を受けるか受けないかはその施設のスタンスにもよります。あまり明確に両者を分ける看板がないのはそのためでしょう。

参考URL：

http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/syuisyo/168/syuh/s168015.htm

回答No.6

DBag_PhD

質問の内容をどのようなスタンスで取り扱うかによって答えが違ってくるので、なかなか答えにくいですね。

1)肩こりに対する物理的治療ですが、(1)医師が理学療法士に指示して行う理学療法（医師、理学療法士とも国家資格）、
(2)柔道整復師や鍼灸師、あんまマッサージ指圧師といった国家資格のある施術師がやる治療と、
(3)タイ式古式マッサージ等々の国家資格のない人がやる治療があります（手技を学ぶ必要があるので勉強した証（認定証）が出ます）。

(1)医師は肩こりに対する治療を薬物を使って行っても良いし、理学療法士を通じて治療しても良い。
この場合、治療は医師の指示に基づいて行われ、病院なり診療所が保険者に自己負担分を除いた料金を請求できます。

(2)では医療保険の適用を受けて治療費の請求を代行できます。
ただし「肩こりなどの解消のためにマッサージを」してもらっても本来は保険者に請求できません。
万一、医療保険が適用されているとすれば、肩こりとは全く別の病名で別の治療を受けてそれを被保険者が請求した形になっていると思われます。
いわば不正請求ですが被保険者本人が知らない間にうやむやのうちに請求が通っているようです。

医療保険を使うもう一つの方法は医師の同意の下にしかるべき病名で施術する事です。
ところが実際の施術に当たって「肩こり」では治療を受けることは出来ません。これも病名をごまかすことになります。

いずれの場合もかなり怪しい手続きになりますので、人気のある人なら自費請求するでしょうね。

(3)医療保険さえ使わなければ、施術者と術を受ける側が合意の上で行う事なので、誰がマッサージをしようが制限はありません。
今時の小学生はしないでしょうが、子供でもお父さんの肩もみ肩たたきは出来ます。
後はサービスの質に応じて料金の高い低いが生まれるだけです。

2)　1)に述べたように、医療保険を使って肩こりに対する治療を行えるのは医師だけです。
それこそ湿布や鎮痛剤入りクリームや消炎鎮痛薬の処方から、低周波電気刺激、ホットパック、などなど、何でもできます。
なのですが、(2)のような資格者が医療保険を使うからくりが無い訳でもありません（正直言ってかなり怪しい方法ですが）。
従ってどうしても肩こりに医療保険を使いたければ、整形外科のある病院か診療所に行くか、
(2)のような資格を持つ施術院に行って肩こりに保険が使えるか訊く以外にないでしょう。
(2)の場合、運が良ければ看板に保険が使える旨を書いているかも知れません。

3)　は既に答えられているので割愛します。

回答No.5

DBag_PhD

さて、No 3の続きです。

ここまでで判ったように、本来、肩こり解消のマッサージに健康保険を使うことは何人たりともできません。（もちろん、医師は湿布薬などを処方できますが）
ではなぜ保険を使えるのか。

書類上は治療を受けたご本人が
・捻挫で適正な治療を受けた事になっているか
・医師に筋麻痺の診断を受け医師がマッサージを受けることに同意したことになっており、治療を受けた事にして、
それを保険の支払い側に本人請求しているからです。

なにやら怪しげな手続きの仕方で病名詐称の様な気がしますが、形式的には治療を受けた本人が申請しています。
バックアップしてくれる官庁もあるようですので、保険を使って支払われる事が多い訳です。

補足

皆様、ありがとうございます。
私にとっては新しい情報ばかりなので、若干整理と理解に時間がかかりそうです。お礼欄には一通り理解してから書き込みたいと思います。ひとまず補足欄を借りて簡単なお礼だけさせていただきます。

大分ご回答が出切った感もありますが、まだまだ回答をいただければありがたく思います。

回答No.4

o120441222

No.2です。
誤解が無い様に追記します。

基本的に、いわゆる「肩コリ」で健康保険は一切使えません。
これは大前提です。

単なる「肩コリ」、「腰痛」は病気や怪我でありませんので、
「慰安目的」と判断されます。出産と同じ根拠ですね。
出産は慰安ではありませんが、病気や怪我ではないので、
保険は使えません。

あなたは「ヘルニアです」とか「あなたは挫傷です」などの
“診断”　行為は医師にしか認められていません。
なので「肩コリ」の原因が、医師から「頸腕症候群」と診断され、
「鍼治療が良いでしょう」と同意書を書いてくれると、
保険で鍼治療が受けれます。

整骨院は捻挫、打撲、挫傷、脱臼、骨折の治療をする所ですので、
「肩コリ」、「腰痛」、「頭痛」、「膝痛」は勿論のこと、
「頚腕症候群による肩コリ」　などと医師から診断されても、
保険請求どころか、治療自体できません。（ボランティアならOK）
そして、マッサージ師ではないのでマッサージも出来ません。
なので整骨院とは、（本来）めったに行く機会のない施設です。
しかし現実は・・・整骨院の悪行は前回の回答に書いてある通りです。

2についてもう少し補足します。
ポイントは　“資格”　と　“患者さんの症状”　です。

＝鍼灸＝＝＝＝
(1)神経痛　
(2)リュウマチ　
(3)頸腕症候群　
(4)五十肩　
(5)腰痛　
(6)頚椎捻挫後遺症　
(7)その他　保険者が適当と認める疾患症候群
＝＝＝＝＝＝＝
※医師の同意書が必要

＝整骨院＝＝＝
・打撲
・捻挫
・挫傷
・脱臼（医師の同意が必要）
・骨折（医師の同意が必要）
＝＝＝＝＝＝＝

＝マッサージ＝
・筋麻痺、関節拘縮等があって、医療上マッサージを必要とする
例…パーキンソン、脳梗塞片麻痺、関節リウマチ
＝＝＝＝＝＝＝
※医師の同意書が必要

外から店舗を見分ける方法は、以上の看板を掲げているところで、
上記に当てはまる疾患であれば、保険がつかえる可能性があります。
しかし、先の回答にも書きましたが、保険請求をしない方が、
客単価が高い、レセプトなどの雑務が増えるため、
あえて現金治療しかない治療院も多いです。
電話で問い合わせてみるのが確実ですね。

各資格は　“業務の独占”　が守られています。
（無資格者が）スナックで「俺、マッサージ師だよ」というのは、
違法でありませんが「俺、医者だよ」と言うのは違法です。
医師の場合は　“名称の独占”　と　“業務の独占”　が
守られているためです。

では、無資格者が「マッサージ」と看板に書いて良いのでしょうか？
書くだけなら問題ありませんが、書いてといて電気しかやらないのは、
おかしいですよね？なので無資格者は「整体」とか「カイロ」とか
看板に揚げます。（マッサージとはその定義があるので、
こんな言葉で逃げても意味ないんですがね）

３についてです。

＝あん摩マッサージ指圧師、鍼、きゅう師に関する法律＝
第一条
医師以外の者で、あん摩、マッサージ若しくは指圧、はり又はきゅう
を業としようとする者は、それぞれ、あん摩マッサージ指圧師免許、
はり師免許又はきゅう師免許を受けなければならない。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

＝柔道整復師法＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
第15条
医師である場合を除き、柔道整復師でなければ、
業として柔道整復を行なつてはならない。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

以上が保険請求の前段階の法的根拠です。
保険請求そのものを定める法律ありません。
厚労省の通達により制約されています。

回答No.2

o120441222

まず資格を整理します。

国家資格
・はり師
・きゅう師
・あん摩マッサージ指圧師
・柔道整復師

民間資格（無資格）
・整体師
・カイロプラクター
・リフレクソロジー
・タイ古式マッサージ　 などなど...

ご質問の保険治療は、無資格者には一切適応されません。
事故などの自賠責もそうです。では項目ごとに回答します。

1.まず、肩こりで保険治療の出来る資格は「鍼」だけです。
鍼の保険適用疾患は以下の通りです。
＝＝＝＝
(1)神経痛　
(2)リュウマチ　
(3)頸腕症候群　
(4)五十肩　
(5)腰痛　
(6)頚椎捻挫後遺症　
(7)その他　保険者が適当と認める疾患症候群
＝＝＝＝
肩こりであれば、(3)にあたると思います。
しかし保険適応には医師の同意書が必要です。

参考URLについて説明します。
柔道整復師法第２条『この法律において「柔道整復師」とは、厚生労働大臣の免
許を受けて、柔道整復を業とする者をいう。』とあります。
柔道整復とは捻挫、打撲、挫傷、脱臼、骨折の治療のこと言います。なのでこれ
以外の治療は、保険だろうが現金だろうが “全て” 柔道整復師法違反です。

また、あん摩マッサージ指圧師の保険適応は、
『筋麻痺、関節拘縮等があって、医療上マッサージを必要とする』場合です。
具体的な疾患で言えば、パーキンソンや脳梗塞片麻痺です。

2. 「鍼灸院」と書いてあれば使えるかもしれませんが、保険取り扱いのしてい
ない所もあります。なぜそのような所があるのか？これは免許、資格、施術内容
の差異ではありません。
保険治療とは、保険請求をして全額を受け取っても、とても安いです。鍼灸治療
なら2000円行きません。しかし現金であれば4000円くらいが相場ですかね、倍く
らい違います。鍼治療とは直接手をかけるものなので、薄利多売できません。
なので腕に自信のある先生は、保険治療なんて面倒なことはしません。

3. 各国家資格は業務の独占が各法律で守られています。
業務には必ず名称がついてまわります。無資格者が看板に「マッサージ」と書
けば、名称の独占は問題ないですが、業務の独占を侵害します。
だから、鍼灸院、マッサージ院、指圧、あん摩、整骨院(接骨院、ほねつぎ)と
民間資格者は書くにかけない状態ですね。なので、苦肉の策として整体、
カイロ、ソフト整体、ボディケア、リフレクなどの言葉で逃げています。
しかし、これは業務の独占を犯しています。

昨今、整骨院の不正請求やマッサージ店化が問題になっています。
整骨院で保険が認められているのは、急性の捻挫、挫傷、打撲、脱臼、骨折で、
それ以外は不正請求です。承諾すれば、患者さんは犯罪に加担することになるの
で、そういう申し出があればはっきり断りましょう。

不正は業界ぐるみで行われており、慢性腰痛を「腰の捻挫」など嘘の受傷理由で、
荒稼ぎしています。

全国に約三万件と整骨院はあります。政府管掌系の社会保険から約400億円、
老人保険系から約800億円、保険はさらに数種類ありますから、年間で約2000億円
ほど、かかっているのではないでしょうか？しかしそのほとんどが、不正請求で
すから、我々の医療費、消費税が上がるのも納得できますよね。

お礼

ありがとうございました。参考になりました。

回答No.1

ppp4649

本当にややこしくなっていますよね^^;。
まず一番ややこしいのが「整骨院」と「接骨院」と「整体院」の３つでしょうか。
まず、法律の話からしますと、日本では人の体を治す職業に付く為には「医者」になる必要があります。これ以外の方が人を治療する事は国内では認められていません。と、言いたい所ですが特例があります。それが通称「あ・は・き法」と言われるのもですが、あんま・まっさーじ・針灸を業とする者の特別枠を設けた法律です。この法律で、あ(んま)、は(り)、ま(ッサージ)師達は医者ではないけれど人を治療する事を認められています。もちろん、法律にその治療範囲は限定されいます。
そして国が定める「あ・は・き法」をクリアした人は国から「免許」を頂き、堂々と営業する事が認められているのです。
ここで最初の「整骨院・接骨院・整体」の３つですが、「整骨院＝接骨院」です。だから正確には「整骨院と整体院」の２つの違いについてとなります。もう簡単な話です。整骨院は免許（国が認めた）ので、保険請求する事が可能です。整体院は無免許です。なぜなら整体とカイロは元々日本に無かったもので、なかった物に法律はありません。お国の対応が後手後手に回る事はご存知の所かと思いますが、「整体・カイロ」に関しては最近のものなので法律がありません。と言う事は「無免許」と言う事です。民間が勝手に作った団体が認めた人であると言う「認定書」は交付されていますが、いい加減なもので、例えばあなたの友達が、あなたを整体師として認定するので、はい「認定書」あげます。と言ったとします。これであなたは「整体師」「カイロプラクティック師」としての「認定書」を手にした事になります。これが認定書のレベルです。
長い前置きでした。では質問にお答えしていきます。
１、Ａは免許　Ｂは認定書　です
２、Ａのあんま、針灸、整骨院（接骨院）は免許なので、法律にのっとることにより保険適用が可能になる場合があります。
　Ｂの整体、カイロ等々は認定書ですので存在自体がグレーゾーンであり、無免許、有認定書と言う事です。
３、回答済み
ご参考になりましたでしょうか。

お礼

ありがとうございます。