第三者行為による事故の医療費について

質問

第三者行為による事故で健康保険を使いました。
加害者から損害賠償金を貰っても、
過失割合で私の支払う医療費が法定自己負担額を超えた場合、
高額療養費の支給を受けることは出来るのでしょうか？
又、健康保険組合から送られて来た書類のなかに、勝手に示談にしてはいけない等の文言がありましたが、
示談交渉してくれるわけでもないのに、許可が必要なのでしょうか？

回答No.1

naocyan226 · ベストアンサー

第三者行為災害については、「求償」の問題を巡り法律上いろいろと論議され、実務上での判例もあります。
難しいことは避けて説明します。質問者さんの怪我はその原因となった事故の過失割合で相手に責任があり、相手にはその部分を賠償する義務が生じています。一方被害者の質問者さんが保険を使うと、保険者は給付した価額の限度で、本来の賠償義務者の加害者である相手に代わって被害者に賠償したことになります。そこで、保険者はその価額の限度で本来の加害者に請求します。これを求償と言います。
要するに、被害者に代わって本来の相手に賠償を求める結果となります。
これは、見方を変えると、被害者の賠償を請求する権利が、保険者から給付された価額分だけは、保険者に移っていることです。従って、この時点で被害者の質問者さんはこの部分は示談を出来ません。勿論給付を超えるまたは給付されない（例えば慰謝料や休業損害）部分は示談する権利が残っていますが、示談は通常、権利が無くなった部分も含めて行ないますから、勝手にしてはいけないということです。
高額療養費の請求も同じことです。加害者から先に損害賠償を受けたなら、その価額の限度で保険を使う権利は失っています。
1事故で2重の填補は認められないということです。

お礼

中々色々と難しいんですね…(^^;)
参考になりました。ありがとうございます。

回答No.2

MoulinR539

こんにちは。たとえば「健康保険　第三者　示談」などで検索してみてください。関連サイトがいろいろあります。

　示談にもいろいろな内容があり得ると思いますが、もうこれ以上は被害者は何も請求しないというような趣旨の示談を行うと（加害者側は当然そう求めます）、被害者が持つ法的な権利をすべて廃棄したとみなされることになっています。

　こうなると、たとえば治療が長期化して示談した金額を上回る医療費が掛っても加害者に対してはもちろん、健康保険に対しても追加額を請求する権利がなくなります。＃１さんのご説明にある健康保険組合が加害者に対して有する権利もなくなるので、健康保険も使えなくなり全額を質問者さんが負担しなければならない事態になります。

　これは健康保険だけではなくて、国保も労災も同じ仕組みです。健保組合が示談を避けろというのは（たぶん、安易な示談はせず、事前に相談してくれというような文面だと思いますが）、健保組合が自らの財政を守ろうとしているからだけではなくて（公金ですからそれも当然です）、被保険者たる質問者さんも守らなければならないからです。

　許可を要求しているのではなくて、警告だと思ってください。保険に入っている強みだと思って、健保組合を利用してください。

お礼

他人から被害を受けた場合のほうが医療費の自己負担額が多いなんてショックです。
とくに、加害者側に悪意がないので、あまり示談できつい事を言いたくないのですが…
ありがとうございます。参考にさせて頂きます。