査定、返戻、過誤……

質問

レセプトがそのまま通らない場合、査定と返戻がありますが、どのような場合が査定になり、どのような場合が返戻になるのかが分かりづらいのです。いろいろなＨＰを見てもイマイチ明確になりません。また過誤と、査定・返戻との関係もうまく飲み込めません。
　バカな質問で申し訳ありませんが、何とぞご説明をいただきたいと思います。よろしくお願いします。

回答No.1

kitakanjin · ベストアンサー

返戻はレセプトの間違いや不明な点を正して「再提出」しなさいと言うもので、保険番号や記号の間違い、病名や症状の説明を求められたりします。
過誤はこの中で、明らかな間違い。例えば平日なのに休日の請求をしたり、
本来１５点のものを２０点と請求したりした場合の事で、正しくして請求し直しなさいと言うものです。
査定は診療内容に立ち入ったもので、この病気にはこの検査や治療、薬を認めないとか、回数や量が多すぎるとかで、回数や量を削るとか、診療内容を否定するものです。返戻や過誤は正して再提出すれば受け付けて診療費が支払われますが、査定の場合はその内容に異議が有れば、その理由を医学的に説明して「再請求」ないと認めて貰えません。（認められない場合も多い）

お礼

なるほど、診療内容の「否定」というのは実にわかりやすいです。返戻のような「間違い」とは違うというのがわかりました。丁寧なご回答ありがとうございました。