健康保険の傷病原因の照会について

質問

会社のお昼休みに遊んでいて捻挫をしてしまい病院で治療しました。
１～２ヶ月後に健康保険の事務局から事業主経由で「傷病原因の照会」という文書と返信用ハガキが届きました。
最悪の場合は保険給付対象外でも構わないのですが、正直に状況を記入した場合に労災など面倒な問題に発展する可能性はありますでしょうか？

ちょっと調べてみたところ、休憩時間中は設備の不備などの原因でなければ労災にはならないようですが・・・
仕事と全く関係なく完全に私の不注意によるものなので、万一にも会社に迷惑が掛かるようだと申し訳なく対応に困っています。

どなたかアドバイスいただけないでしょうか？
よろしくお願いします。

回答No.2

net_uyoku · ベストアンサー

労災のこともあるでしょうが、その照会の目的はおそらく「その傷病の原因が第三者行為によるものかどうか」を確認することだと思います。
一般的な例では交通事故による怪我などです。

交通事故など傷病の原因になった他者による行為があり、かつその傷病の治療が健康保険を使って行われた場合は、健康保険による治療の分に限り保険者（社会保険等）が本来患者が持っている損害賠償請求権を替わりに持つことになります。（「代位取得」といいます）

医療機関からの請求書（レセプト）を確認した保険者（医療機関からの請求が保険者に届いて内容を確認できるまで2ヵ月かかる）は、そこに記載された傷病名が外傷性のものなど第三者行為によるものだと考えられる場合は、その原因を調査します。
治療が完了すれば相手方に治療にかかった費用を請求しなければならないからです。

本来、交通事故などによる負傷で健康保険を使って治療を受ける場合は自ら保険者に届け出なければならないのですが、届け出ない人もたくさんいます。
まあ、届出義務があることを知らなくて届けていない悪気のない人も多いのでしょうが、保険者的にはそれでは困るわけです。

というわけで、第三者行為による傷病が疑われるレセプトについては被保険者（患者）に照会して、もしそうであれば第三者請求の手続きをとるために行っていることだと思います。

ですので、例えば不注意による怪我であればそう書いて（簡単に怪我をしたときの状況を書けばいいでしょう）返送すればいいと思います。
交通事故や誰かに突き飛ばされたための怪我とかではないことを保険者に知らせればこの件は終了です。
労災に該当するような原因でもないということであれば、会社に迷惑がかかるということもないでしょう。

お礼

回答ありがとうございます。
休憩時間中でしたが平日の社内での怪我だったため不安になりました。
心配しすぎだったようですね。
交通事故ではありませんし、誰かに危害を加えられたわけでもないのでそのまま書いて返送します。
ありがとうございました。

回答No.1

MoulinR539

こんにちは。それは健康保険でしょう。会社に迷惑が掛かることはないです。

　休憩時間中の怪我が労災認定されるのは、例えば会社の天井が落ちてきたとか、そういう職場の施設に問題があった場合などに狭く限定されています。

　ごく普通に昼休みを過ごしてみえて、足をくじいたということなのであれば、そのとおりにお書きになって健康保険の認定を受けることになります。

　ネットで「休憩　労災」などで検索するといろいろ出てきますよ。ご参考まで一例を貼っておきます。お大事になさってくださいね。

参考URL：

http://www.rousai-ric.or.jp/case/01/07.html

お礼

このようなものが届いたのは初めてだったので回答いただいて安心しました。
また、怪我の心配までしていただいてありがとうございます。
もう調子は良くなりましたが、今後、気をつけたいと思います。
ありがとうございました。