整骨院通院時の保険適用に関して（長文です）

質問

夏ごろに、整骨院に通っていました。計6回の通院で、理由は、数年前からの
色々な体の不調が何でもいいから治れば！という感じでした。
（背骨や骨盤の歪みが原因で慢性病が…というのを本か何かで見たため）
そうしたら、先日健康保険組合の方から「医療費のお知らせ」が
届きました。負傷の原因、状況、療養の内容をかなり詳細に記入する
用紙が入っており、それを送る必要があるようです。
通院理由からも分かるとおり、通常なら保険の対象になりませんし、
当然負傷の原因など書く事はできません。
何故保険対象として申請されているかと言うと、自分が署名してしまったからです。

1回目の治療後に、「この器具を使った治療は保健の対象にすることが
できますから、腰部と頸部の捻挫ということで申請してもいいですか？」と
言われ、（え？そういうのって普通なのか？っていうか治療後に言われても…
もう5千円払ってるのにあと何千円取られることになるんだろう…
まあ、専門の人が言ってるんだからいいのかなあ…）
という感じで、色々考えつつも署名してしまいました。
あそこで安易にそんな事をしてしまったことを、只今猛烈に反省しております。
せめて2回目以降はそういう治療を断るべきだった、バカだもう救いようがない、と
ここ数日悩みまくってましたが、とりあえずどうにかしなければなりません。

そこで質問なのですが、
(1)こういう通知は、普通に捻挫で整骨院にかかっても来るものなのですか？
それとも何か不審な点があったから来たのでしょうか。
(2)治療内容は間違いです、全額負担します、という風にするためにはどうしたら
いいのでしょうか。
(3)(2)のようにした場合、その整骨院は何か摘発されたりするのでしょうか。
（知人が働いているため微妙な気分です…）
(4)私は何か罪に問われますか？

長くなってすみませんが、宜しくお願いいたします。

回答No.4

naosan1229 · ベストアンサー

Ａ１．まず、整骨院や接骨院は、捻挫・打撲・挫傷の施術（治療のこと）のほか、骨折や脱臼の応急処置（その後の施術は、医師の同意が必要）をおこなうことができます。
保険者（社会保険事務所や健康保険組合のこと）としてはこれらの外傷については、第三者行為でないか、勤務中や通勤途上の怪我ではないかを確認しなければなりません。
第三者行為であれば、その施術費用を相手に請求しなければなりませんし、勤務中や通勤途上であれば、健康保険は使えず労災にしなければなりませんから、ちゃんと回答することが必要です。

その他に、柔道整復師（接骨院や整骨院）の施術に疑義があるときは、社会保険事務局（社会保険事務所を統括している部署です。）が、その都道府県内の保険者に対し、該当患者に施術内容や回数、及び署名の有無などを照会するようになっています。

いずれの場合も、正直に申し出るようにしましょう。

Ａ２．保険者から柔道整復師への支払いは、「受領委任」と言って、あなたが保険者に請求を出したことになっていて、その支払先を柔道整復師の口座に支払うように委任したことになっています。
そのため、柔道整復師としては、その支払いが行われるのを待っている状態です。
保険者が支払わなければ、柔道整復師はその支払いをあなたに請求されるでしょう。

また、ご質問のようなことについて、刑事事件にまで発展したケースは有りません。
たいていは、柔道整復師が不正請求分を保険者に支払うことによって、金銭面では解決されます。

Ａ３．柔道整復師に行われる制裁としては、受領委任行為の停止くらいでしょうか。
先の社会保険事務局の調査である場合は、上記の制裁がある可能性があります。
社会保険事務局も、まったくきっかけが無くて調査をされているわけではないですから、何らかの不正請求が有ったものと思われます。
保険者からの調査が、たいていの場合はきっかけになることが多いようです。

以前に不正のあった柔道整復師は、約2億円を保険者に返還しなければならかったのですが、支払っている途中で行方不明になっちゃいました。(^_^;)

Ａ４．もちろん、あなたに対する罰則は全く有りません。
だって、騙されたようなもんですからね。逆に被害者であるといって良いでしょう。

最近は、保険者から負傷の原因について問い合わせが有った場合は、「玄関で転んだと言ってください」などと、口裏合わせを命じる柔道整復師が増えてきています。
こういった柔道整復師は、不正請求をしていると思っていただいて、間違いないでしょう。

また、ご質問のように「捻挫や打撲にしておきますから、保険で施術できます。」なんていうのも、典型的な不正請求ですね。

受領委任行為を逆手にとって、施術を始めることよりも先に署名を貰おうとする柔道整復師も存在します。これは、白紙の小切手に署名をするようなものですから、絶対行ってはいけない行為です。

＃１や＃３の方は、業界の方だけあって、よくご存知のようですね。

お礼

お礼が遅くなってすみません。
保険関連の仕事をされている方なのでしょうか、非常に詳しく、しかも解りやすいお答えありがとうございます。

組合の方が、単なる治療理由（労災対象かどうかなど）の調査で今回の用紙を送ってきたのか、
あるいは整骨院に何らかの疑いがあって調査しているためなのかは解りませんが、正直に申し出る決心がつきました。
どういう経過でこうなったのか、詳しく書いて調査用紙と共に送るつもりです。

この件で私に責任は問われないとしても、やはり理由を聞いておきながら署名してしまったことは悪いことですよね。
今回のことを肝に銘じ、また同じような場面に出会った時は、きちんと断れるようにします。

詳しく説明していただき、本当にありがとうございました。

回答No.3

sinnkyuusi

鍼灸師です。

僕自身は柔道整復師の免許を持っていないのですが、これは同業者の方々から最近よく聞く話です。

(1)
基本的に柔道整復師は急性病しか扱えない事になっていますが、実際には適当に病名をつけたり数ヶ月ごとに病名を変更しながら治療を続ける場合が多いようです(もちろん違法なのですが)。
こんな事がまかり通るのはおかしいという事で、近年は術者だけではなく患者側にも確認の電話が入る事が多くなっているらしく、悪質なところでは「こういう電話が来たらこう答えてね」という指導まで患者にしているところもあるようで・・・。
ですから電話がかかってくる事は珍しい事ではないはずです。

(2)＆(3)
正直に自己申告してください。
そこの施術者が行政指導をうけ、悪質と判断されれば刑事事件になるはずです。

(4)正直な申告をしなければ何らかの罪にに問われる可能性はありますが、患者側は事情を知らない場合がほとんどですから大丈夫だと思われます。

柔道整復師は自分達の手で自分達の首をしめる行為を今まで散々やってきています。
行政の怠慢もあり、このような健康保険制度の悪用が常用化しているところもあり、今後ますます柔道整復師の保健請求は厳しくなる事が予想されています。

健全な経営は不可能だという術者が多いのも事実です。

そもそも整形外科医が不足していた時代の制度ですから、この資格自体がもう時代にそぐわない感じもします・・・。

柔道整復師の先生がみたら怒るだろうな、これ・・・(笑)。

お礼

(1)
珍しいことではないのですか…。皆さんその場合はどうしているんでしょうね。同様の質問があるかと思いましたが、なかったので…

(2)＆(3)
自己申告するつもりです。
刑事事件…と聞くとちょっと竦んでしまいます。

(4)
詐欺罪とかになるのかなあ、とかなり悩んでいたため、正直ホッとしました。
しかし、偽りの申請をすることを承諾したのは私ですから、責任の一端はこちらにあると反省しております。

これに懲りて、今後は安易にこういう事をしないように
気を付けるつもりです。

業界の方からのお話、非常に参考になりました。ありがとうございました。

回答No.2

inoge

保険適応のスジ論からいうとおっしゃるとおりでしょうが，ややこしい制度ですからあんまり責任を感じることはなくて「わかりませんでした」でいいんじゃないですか。だれだって負担は少ない方がいいんだし。そのくらいで犯罪になるくらいだったらもっと悪質な患者は数え切れないくらい居ますよ（ｗ
正直に話そうという心意気は関心ですが，整骨院の都合も配慮したいのならなによりもまずそちらへ（電話ででも）相談するのがよいでしょう
あなたには非日常でしょうが整骨院にとっては日常茶飯事だと思います。

ホンネを言わせてもらうと整骨院の保険適応こそが医療費のムダの最たるものでしょうが。柔道整体師はなかなか結束力と政治力があるので削減されません。制度が改善されないので保険基金が自己防衛のため運用の適正化を図った，といのが今回連絡が来た背景であって質問者のような方は世の中に無数に居る，犯罪として取り締まって行きたいのではなく，適正な負担をしていただきたい，というのが基金の意向だと思います。

お礼

整骨院の方も、捻挫と申請することに関してはすごい普通に話していましたから、やはり日常茶飯事なんでしょうね。
ということは、肩こり等で通っている患者さんの多くは、組合からそういう通知がきたら、整骨院に相談して、
それなりに見える理由を書いて送っているのでしょうか。
相談したら、多分そうすることを勧められるのでしょうね…
整骨院にも配慮したい所ですが、何だかためらいます。

整骨院への保険適応が正しく行われていないという現状、それが医療費のムダを作り出している、ということは
こんな事態にでもならなければ、一生知らずに過ごしていたと思います。
色々考えさせられます。

非常に参考になりました。ありがとうございます。

回答No.1

mahirotty

以前、接骨院で受付をしていました。
法律的なことまでは分からないのですが、はっきり言って、接骨院には、”肩こり”に代表されるような、通常保険の対象外の症状で訪れる患者さんがかなりいることは確かです。
そして、頚椎捻挫とか、上腕部腫脹などという名目で保険を使って診療しています。
整骨院になると、ほとんどの治療は保険外ですが、接骨院では保険外診療は交通事故などの特殊な事例を除いてはほとんどありません。
あからさまに慢性の疾患であったとしても、傷病原因を適当に書いてもらって（肩こりの場合なら、重いものを持ち上げた、とか。）、保険を使います。

国から病院に払われる保険料は、皆さんが納めている保険料からの支払いです。
やはり内容を偽って申請して保険を使うのは、騙していることになりますよね。
私も働きながらも、ずっと罪悪感を感じていました。

「バレるとまずい」的雰囲気もありましたし、やはり何らかのお咎めが、病院側にはあると思います。

同じ症状で何ヶ月もその医院にかかっていると、「治っていないのはおかしい」という理由で、そのような文書が届くことはあります。（普通、捻挫なら、数回程度の通院で治りますから）
ですから、肩こりなどで通っている患者さんの傷病名は数ヶ月ごとに変更して申請していました。

こういう内状があることを、知ってもらいたくてレスしました。お役にはたてなくてごめんなさい。

お礼

こういう状況になって、質問する前に色々調べてみましたが、「不正だけどそうしている所は多い」という印象でした。
私も、通知が来て初めて不正と言うことを実感し、非常に罪悪感を感じております。

病院側へのお咎めはやはりあるんですね…。そこで働いている知人のことを考えると、どうしても躊躇してしまいます。
断らずに署名してしまった私が悪いのですが、偽りの負傷理由を組合に送ることはできそうにありません。悩みます。

実際に働いていらっしゃった方からの経験談、とても参考になりました。ありがとうございます。