脳梗塞後の糖尿病・脂質異常症・高血圧の治療について

質問

70才　女性の治療をどうすべきかアドバイスをお願いいたします。

（経緯）
高血糖については、20年以上指摘されてきましたが、服薬に抵抗があり、治療を受けていませんでした。3年前に脳梗塞になったのを機に、脳神経外科で脳梗塞と糖尿病の処方を受けてきました。ここ1年位、胸の痛みがあり、最近、循環器科で検査を受け、心臓は問題ないが動脈硬化があり、血糖と脂質異常症をもっとしっかりコントロールすべきとのことでした。

（質問１　診療科について）
正直、脳神経外科での糖尿病治療は物足りないのですが、脳神経外科での糖尿病治療は一般的なのでしょうか？
循環器科で糖尿病の治療を受けた方がいいでしょうか？それとも、もっとふさわしい診療科がありますか？

（質問２　脳梗塞の治療について）
もし糖尿病の治療を循環器科に移行したとしたら、脳神経外科への通院はどの程度になるでしょうか？脳梗塞後の一般的な管理について教えてください。
脳梗塞後の管理を循環器科に移行しても、大丈夫なのでしょうか？

（質問３　糖尿病の治療について）
糖尿病ではどんな治療をしていくのでしょうか？例えば、血液検査の頻度はどの程度が一般的でしょうか？服薬以外に、栄養指導、入院治療等などは効果的でしょうか？

以下、参考になるかと思われるデータを記載します。
70才　女性　150ｃｍ　60ｋｇ
・血糖値200　・ヘモグロビンa1c 18　・LDLコレステロール180　・TG　270
現在の処方薬　プラビックス75ｍｇ、セイブル50ｍｇ、ゼチーア10ｍｇ　各1日3錠
ストレスによる過食があり、食事をコントロールできない。
トイレはとても近い。
目がかすみ、見えにくい。

どうぞよろしくお願いいたします。

回答No.2

guess_manager · ベストアンサー

＞目については、年に1度、眼科にかかり、特に何も言われていないのですが、網膜症
の心配はあるのでしょうか？

→霞の招待が、単純性の白内障なら年齢相応ですが、網膜の状態については聞いてみたことはありますか？視力検査ではなく、眼底の状態を断層写真を使うなどして仔細に観察する必要があります。眼科医にも、検査結果や治療内容をきちんと伝えてください。特に、Hba1cは必ず伝えることです。

＞腎臓については、血液検査で分かりますか？これについても、特に指摘されません
でした

→腎臓は、尿検査で分かるクレアチニンが主要な指標です。体重にもよりますが、年齢を考えると概ね1.0という数値を超えていると相当悪化していると言えるでしょう。ただ、この数値は悪化し始めるとどんどん上がっていくため、目に見えて数値が上がらないようにすることが大事です。クレアチニンの上昇がある場合は、血圧の上昇と尿蛋白陽性が同時に見られると思います。

腎臓の機能を簡便に図る方法として、eGFRという手法があります。クレアチニンと性別という2つの数値だけで腎臓の残機能が何％くらいあるかをおおよそ図るものです。
http://www.kyowa-kirin.co.jp/ckd/check/check.html

ちなみに、腎臓は50％くらいになっても全く生活に支障はありません。残り20％くらいになってくるとだんだん怪しくなってきます（尿の回数が減ったり浮腫が出ます）。10％～5％位になると目に見えて体調が悪化します。5％を切ると、ほとんどの人は生きていくことはできません。

＞ 「これらが十分に連携し、慎重に治療計画を立てることが必要です。医師同士で会
話してもらうしかないでしょう。」とのことですが、循環器科の先生のお話を聞いた
限りでは、連携を密にしていただくのは難しそうに感じられたんです

→そうなんですね。実は私も状況は同じで、私も同じ大学病院の複数科にかかっていますが、診察の主要な目的は、私が、他の診療科で受けた検査結果や言われたことを伝えることです。自分自身が連絡係になってお互いの先生に情報を伝えているのです。

同じ病院内で電子カルテ化されているのにこの有り様ですから、他病院では先生同士が会話してくれる、というのは期待できないかもしれないですね。私の回答に無理がありました。申し訳ありません。

現代の医療は複雑化しすぎて専門性が高いためと、互いの領域には踏み込まないという、患者にとってはよく意味の分からないマナーが存在するように思います。糖尿の先生に腎臓のことを聞いたら、「それは腎臓の先生に聞いて！」となんだか怒られたことがありました(^_^;)　

＞それから、糖代謝内科というのが近所にありません。交通の不便な所に住んでおり、
脳神経外科と循環器科の二つに通うのは無理なので、循環器科に通って、脳神経外科
を3ヶ月に1度位がいいのかなと思ったりもしています。

→名称は糖尿科だったりしますが、交通の不便さもあるのでしたら、まずは最も重大な循環器、心臓を守ることを第一に考えるのが良いかもしれないですね。質問者様の考えで良いと思います。糖尿病は慢性疾患ですから時間の猶予が有るとはいえ、自己管理をしっかり行う、ということは忘れないようにしてください。それと、上述の、お互いの先生に状況を説明することを忘れないで下さいね。

服薬に関しては、できれば経口薬ではなく、インスリン注射が良いように思いますが、食事の内容も気をつけてください。最も危険なものは「ご飯」です。これは炭水化物、つまり砂糖を山盛りにして食べているのと同じです。そばやうどんも、油っこくなくてカロリーは低いように思いますが、これも炭水化物の塊なのでものすごい勢いで血糖値が上昇します。逆に、脂身たっぷりのステーキはカロリーは高いですが血糖値はそれほど上がりません。このあたりも、ご本人と質問者様で同時に栄養指導を受けてみると気づきが得られると思います。

お礼

ご回答、どうもありがとうございました！
本人が長らく悩んでおりましたが、しばらく1ヶ月に1度循環器科に、2ヶ月に1度脳神経外科に通うことにしました。いただいたアドバイス、大変参考になりました。どうもありがとうございました。

補足

再度のご回答、どうもありがとうございます！

クレアチニンは大丈夫そうでしたが、眼科の件と、インスリン注射についても併せて、もう１度先生に確かめたいと思います。

ご回答者様は「自分自身が連絡係になってお互いの先生に情報を伝えて」おられるとのことで、そうできたら本当にいいのですが、本人がよく理解しておらずそれが無理そうなので、しばらく診察に付き添った方が良さそうですね。私も大して役立ちませんが…。
ご回答の中の大学病院のお話ですが、本当に共感いたします。早く電子カルテが有効に利用されるようになることを願います。

病院の選択については、「まずは最も重大な循環器、心臓を守ることを第一に考えるのが良いかもしれない」というご回答が大きなヒントになりそうです。先生にも相談しながら、よく検討したいと思います。

とても参考になるご回答をどうもありがとうございました。ご回答者様もどうぞお大事にしてくださいませ。

回答No.1

guess_manager

糖尿病についてお答えします。

目については、おそらく網膜症を起こしており、遠くない将来に日常生活に支障をきたすレベルの障害を起こす可能性があります。網膜の血管がボロボロになっており、ここから大出血を起こし、ほとんど見えなくなります。硝子体手術と言って、目の中のドロドロを掻き出す手術をすれば再び見える可能性はありますが、体調によっては手術に耐えられないとして手術適用にならないかもしれません。

３年かけてもHbA1cがこれだけ高いということは、まったく血糖値がコントロール出来ていないわけですが、下手に糖尿病の専門科でガンガン治療を始めると、網膜症が劇的に悪化することがあります。

特に、長年高血糖を放置していた患者さんが急に治療を始めると起こすことが多く、これは眼科医は指摘していますが糖尿病専門医もよくわかっていないようです。糖尿病に関しては、服薬およびインスリン注射ですぐに改善が見込めますが、この糖尿病治療後の網膜症増悪はまだ広く認識されていないのが実情です。

また、おそらく腎臓もやられているのではないかと思います。まだ頻尿ということですが、尿が出なくなるとむくみがひどくなり、肺から水分が滲出します。これによって心臓が肥大し、呼吸さえ困難になります。こうなると透析しか打つ手がありません。

脳神経、糖代謝内科、循環器科、これらが十分に連携し、慎重に治療計画を立てることが必要です。とは言え、患者がこうした複雑な治療計画に関与することは難しく、メインの診療科でトータルを見てもらったほうが無難だと思います。これは医師同士で会話してもらうしかないでしょう。

糖尿病治療が物足りない、ということもはっきり言ったほうが良いと思いますが、医者や栄養士は生活面でのアドバイスは出来ますがサポートはしてくれません。薬を処方しても飲むのは本人であり、本人が改める気がないのならそれは自殺するのと同じで、他人が止めることは難しいでしょう。このままでは、透析＋失明＋脳梗塞＋心臓麻痺コースまっしぐらです。

お礼

ご回答、どうもありがとうございました！

補足

早速のご回答、どうもありがとうございます！「まったく血糖値がコントロール出来ていない」とのこと、身が引き締まる思いです。

目については、年に1度、眼科にかかり、特に何も言われていないのですが、網膜症の心配はあるのでしょうか？

腎臓については、血液検査で分かりますか？これについても、特に指摘されませんでした。

今回、入院し心臓カテーテル検査を受けたのですが、循環器科の先生は50代位の男性の先生で、「うちで全部見てもいいよ」と言ってくださいました。そこでも脳のCTを撮って、「うちで見る限りは問題はないけど、これ以上のことは分からない。脳もうちで診ながら、悪化するようだったら、今通院している脳神経外科に紹介するから。」と言われ、この「細かいところまでは分からない」という言葉に、脳梗塞の方はやっぱり脳神経外科の方がいいのではないかと不安になってしまいました。

脳神経外科での糖尿病治療については、血液検査が数ヶ月に1度程度（通院は月1回）で、同じ薬を漫然と処方されているような気がして、そこが物足りない気がするのです。先生の人柄等は好きなので、転院したくないけどどうしようと迷っているところです。

「これらが十分に連携し、慎重に治療計画を立てることが必要です。医師同士で会話してもらうしかないでしょう。」とのことですが、循環器科の先生のお話を聞いた限りでは、連携を密にしていただくのは難しそうに感じられたんです。

それから、糖代謝内科というのが近所にありません。交通の不便な所に住んでおり、脳神経外科と循環器科の二つに通うのは無理なので、循環器科に通って、脳神経外科を3ヶ月に1度位がいいのかなと思ったりもしています。

詳しいご回答、どうもありがとうございました。危機感が強まりました。もっと強く本人に言わないといけないですね。今は、抵抗がありつつも、服薬はしっかりしています。

補足の質問に対しても、もし再度ご回答いただけるようでしたら、嬉しいです。