交通事故後の治療と後遺障害認定について

質問

交通事故後の治療および治療費と後遺障害認定についてわからないことがありご相談があります（長文です）

6月に乗車中に交通事故（１００：０で被害者です）にあいました。事故直後は首の痛みが強く、首中心の通院でしたが徐々に腰の痛みも強くなり上下肢の痺れも伴うようになりました。また事故で膝にたまった血液交じりの水を抜いて膝痛は軽減しましたが、立ち仕事で痛みは完全になくならず正座もつらいです。そのため、医師に症状を訴えましたが「事故はすぐによく治らない」「生活の仕方で工夫をするしかない」と薬の変更（鎮痛剤のみ内服のまま）などはなりませんでした。その時点で転医をすればよかったのかもしれませんが、生活圏内で通いやすい・上司に勧められたクリニックだった・リハビリが充実していることでそのまま通い続けていました
通院週２～３回のペースで６か月すぎたところで医師から「今の状態では症状固定だよ」と言われ、同時期に保険会社から治療費の支払い中止の連絡がきました。

医師には現状を伝え再度相談しましたが、長い目を見て生活スタイルを調整するように言われ何もかわりませんでした。また保険会社に勧められ、医師に後遺障害認定の診断書についても相談しましたが、「書いても今は審査が厳しくてほとんど認定されることはないと思うから無駄だと思うけど」ということで記載にはならず、自分の医療保険で通い続けることを勧められました

せめて仕事に一番影響している腰痛と痺れが何とかならないか考え、保険会社に訴え転医しました。そこで再度レントゲンを撮り診察を受けたところ「椎間板が狭く痺れがない方がおかしい」「（一緒に撮った膝の写真も見て）関節が狭くなっている。肉体労働で何年後かにくる症状が事故の衝撃で早まったんだね」などと牽引・腰椎ブロック・内服薬の変更（痺れ薬含む）・膝の痛み止の注射が始まり、医師の指示のもと週２回牽引して７日前後のペースで腰椎ブロックと注射をしています。おかげで症状は改善し、医師からもまだ慢性化してないみたいだからこのペースで行きましょうと言われました。
しかし、転医して１か月したところ保険会社から治療費支払い中止の連絡がまたきました。現在の治療を伝えましたが、「前医が症状固定と言ってるので現在の医師の見立ては不要。自費で治療して必要なら後遺障害の申請をしてください」と言ってきました

早々に転医をして治療を変えなかった自分が悪いのは了承しているつもりです。ただようやく症状が改善してきているので仕事を続けるためにも今の治療を続けたいです。しかし保険のことが全く分かりませんので、以下のことを教えていただけると非常に助かります

１）保険会社のいう通り、一度医師が「症状固定」と判断したら、医師や治療が変更になっても決定に変更はないのでしょうか？（現在の医師にその旨を伝えたところ「そんなことはないけど、保険会社のことはよくわからない」といわれました）

２）保険会社には「６か月限度が普通だから、こんなに保険を使って病院に通う人はいない。」と言われます。やはり、自費で通院するしかないのでしょうか

３）前医では痺れについて対応はしてもらえてません（おそらくカルテにも書いてないかもしれません）。今の医師は症状や仕事を理解して治療してくれており、今の治療に効果がなければ大学病院で痺れの精査をする予定です。しかし、痺れの治療が実際の事故から６か月以上経ってから開始になっているので、事故との因果関係が立証できるのか・・・もし後遺障害の申請をした場合、事故とは関係ないと判断されることもあるのでしょうか

４）後遺障害の申請をする場合、いつのタイミングで自分で医療費を支払い始めればいいのでしょうか。（診断書を書いてもらうときですか？申請した結果が分かった日ですか？）病院の受付の人に「今日から自分の医療保険で支払います」と話せば大丈夫でしょうか？

このような初歩的な質問は失礼かもしれませんが、色々ネットで調べてみましたが、自分にはよくわからないことが多く質問させていただきました。
６か月過ぎて転医を受け入れてくれたことで、保険会社の誠意には感謝をしています。でも自分も保険会社に詐病を疑われたくない（電話で詐病を疑われました。保険金目当ての詐病で腰椎ブロックなんてありえないと強く主張して渋々納得してもらった経緯があったので）ことや繰り返しの高圧的な態度などから保険会社とのやり取りに正直疲れてます。
そのため、自分の体を治すことを最優先するべきと考え、今はもう自分の医療保険で支払うことを考えてます。ただその前に、わからない部分を理解して納得したうえで保険会社や医師と話して、この先の対応をしたいと思っています。

申し訳ありませんがアドバイスのほどお願いいたします

回答No.3

1976a · ベストアンサー

まず弁護士特約付いてませんか？
あれば等級変わらずに使えます。
法テラスや役所でも無料の弁護士相談がありますよ。

医師によるけど、６ヶ月で症状固定とする場合が多いので、前医が言ってるなら今の医師から保険会社から連絡来たら医師の意見として言って貰えませんかを聞いてみましょう。
まぁ、保険会社は、認めたがらないでしょう。
(保険会社と大喧嘩してＡＤＲに相談して７ヶ月まで治療を認められました)
症状固定→これ以上改善の見込みがない状態です。
なので、症状固定になると後遺症認定を受けます。
医師が認める認めないでなく認定機関が判断する事です。
今ある症状を全て箇条書きにして、日常生活や仕事での不便なども一緒に書いて医師に渡して、なるべく詳細に後遺症認定書に記入して貰い、事故証明に記載されてる相手自賠責に連絡して被害者請求でしましょう。
任意一括だと認められにくくなります(間違っても任意保険会社に提出しては、いけません)。
症状固定後に治療するなら健康保険を使っての自費の治療になります。
(症状固定→後遺症認定後も症状が辛いので健康保険で通院中)
時間が経ってしまうと事故との因果関係の立証が難しくなります。
仮に画像所見があっても「事故前からあったんだろう、事故との因果関係は、ない」って言ってくるのが保険会社です。

健康保険に切り替えての通院は、受付で保険証を出してそう言えばいいだけです、当日すぐにやってくれます(領収書は、全て必ず保管を！)。
前医のカルテ記載や内容が心配ならカルテの公開を請求してみては？(コピー代などが必要な場合あり)

現実的に見て６ヶ月以上の通院は、保険会社が認めたくないので健康保険に切り替える事も考慮して通院して下さいね。
症状固定については、今の医師にも聞いて見ましょう。(医師によっては、１～２年治療を続けたら良くなる可能性もあるって説もあります、保険会社は、認めたがないですが)

ＡＤＲへの相談、弁護士への相談も考えた方がいいですよ。
私は、弁護士からアドバイス貰ってたので後遺症認定も一回で通りましたし。

ちなみに同じく保険会社から遠回しに詐病扱いされました、「誰が痛くもないのにわざわざ痛い注射を打つんだよ！」と言い返しましたけどね。
今後の事も考えるなら早めに弁護士に相談した方がいいですよ。

お礼

自分の体を治すことを第一に通院はこれからも続けるつもりですが、Drに保険会社に意見として伝えてもらえるか相談してみます。被害者請求・・・、これもアドバイスいただけるまであまり考えたことはありませんでしたが、自分でやってみようと思います。ほんとに体がつらいのに詐病扱いされるのは凹みますよね・・・。同じ体験をしてわかってくれる方がいてうれしかったです。ありがとうございました。

回答No.2

kgei

一般論として，具合が悪い場合には，ちゃんと治るまで治療しますよね？その場合には，通常，健康保険を使って自費で治療を受けます。

　それが交通事故の場合には，保険会社が治療費を出さないと治療に行かないとなると，意地の悪い見方をすれば，「本当にお医者さんに行く必要があるの？」と疑いを持ちたくなります。

　保険会社がそう考えているかはわかりませんが，そういう見方もあるということです。

　本当に治療が必要ならば，保険会社に「自費でも通院します！」と回答すべきだと思います。

１）保険会社のいう通り、一度医師が「症状固定」と判断したら、医師や治療が変更になっても決定に変更はないのでしょうか？

　保険会社の対応としては，変更ないでしょう。とりあえず，保険会社に自分の主張は伝えましょう。

　質問者が納得しないのであれば，治療が終了してから裁判で争えば良いのです。

２）保険会社には「６か月限度が普通だから、こんなに保険を使って病院に通う人はいない。」と言われます。やはり、自費で通院するしかないのでしょうか

　保険会社が対応してくれないのであれば，自費で通院すべきだと思います。自分の体は自分で守ることです。

３）痺れの治療が実際の事故から６か月以上経ってから開始になっているので、事故との因果関係が立証できるのか・・・もし後遺障害の申請をした場合、事故とは関係ないと判断されることもあるのでしょうか

　あり得るかどうかといえば，「あり得る」でしょうね。レントゲン写真などの医証を主とした証拠を検討せずに因果関係の有無を判断することはできません。ここで質問しても，因果関係に関して判断することは誰もできないでしょう。

お礼

自分の体を治すことを一番に考え、もちろん自費でも通院は続けるつもりです。アドバイスの通り保険会社には自分の主張は伝えてみます。ありがとうございました

回答No.1

maron1221

私の経験談ですが、少しでも参考になれば＾＾

総合しての意見ですが
弁護士特約は入られていませんでしたか？

未加入なら
法テラスで弁護士を紹介していただいて代理交渉をお願いされてみてはいかがですか？
　所得制限がクリアできれば依頼費用の分割が可能
　　　　　　　　　　　　　同じ用件で３回まで無料など

１)症状固定の定義は、これ以上の回復見込みが無い。
　　確かに事故の痛みは０にはなりませんが。

２)治療開始後６ヶ月以降後遺症診断の申請ができる時期です。
　治療の限度ではありませんが保険会社は切りたがりますね

３)カルテの内容が気になるようでしたらカルテ開示をされてはいかがですか？
　コピー代や申請費がかかる病院もありますが、証拠にもなりますよ。

４)２にも書きましたが半年以上治療してゴールとするなら
　保険会社から所定の診断書を請求して記載を主治医に依頼してください。
　早まって後遺症認定後の治療費の事故負担が増えたり、交通事故の後の一定期間を定めて
　治療を断るところもあるので気をつけてください。

個人で対応できる事には限界がありますので
頑張りすぎないで弁護士などの専門家に相談されるのも得策ですよ！！

お礼

弁護士は考えていませんでした。確かに個人で対応するのは限界を感じてます。自分の保険で弁護士特約があるので利用してみようと思います。ありがとうございました