傷害保険の適応範囲について

質問

先日、自宅にて子供を抱えようとしたところ腰に激痛が走り（恐らくギックリ腰(中度))整骨院に通うこととしました。会社の団体保険に加入しているため、後日担当者にこの旨を伝えたところ、ギックリ腰、腰痛等は対象外ではないかと言われました。聞くところによると、重い物をもった際によろけ腰を打撲・捻挫などであれば良いとのことでしたが、このような場合どうなんでしょうか？確かに慢性腰痛であれば理解もできまが、急性腰痛などは適応されると思うのですが。会社内であればこのような場合も適応(労災)できるとの感触も？
担当者がまだ不勉強で今ひとつ納得できないところがありまして、お詳しい方よろしくお願いします。

回答No.2

IQ-Engine

要領を得ない説明ですみませんでした。ポイントを押さえられていないような印象がありましたので、再度説明させていただきます。

　まず、傷害保険の対象となるためには、事故の３要件がそろわなければならないことを押さえてください。「急激」「偶然」「外来」これらの、いずれが欠けてもダメなのです。

　ひとつ目の「急激」とは、平たく言ってしまえば「変化が頭や身体で理解したり認識できるほどゆっくりでなく、突然出来事が起こる」ことです。買ったばかりの新しい靴を履いていると、いわゆる「靴擦れ」を起こしたりすることがありますね。これは、「なんかだんだん痛くなってきた」という変化が普通の人間なら認識し得ることで、こういったものは外見上や症状が傷害であっても急激に起こったわけではないので、傷害保険の給付対象になりません。しもやけも先の回答で説明しましたとおりです。

　次に「偶然」についてですが、これは「全く予想もつかない」ことを意味します。日常生活の中でよく「こんなことしてたらカラダ壊すだろうな、きっと」とつぶやくような場面は誰でも経験するとおもいますが、このように、ある程度経験的に予測して「あ、やっぱり・・・」となる出来事は、傷害保険でいう「偶然」に該当しません（当然そうなっておかしくないことを「必然」という）。普通なら転ぶようなところでもないのに、たまたま足がもつれて転んでしまったような場合は「偶然」になります。

　そして最後に最も重要なポイントは「外来」つまり、身体の内部で起こったものでないこと。普通はギックリ腰や腰痛というのは、身体に何かがぶつかったり、圧力を受けて生じるものではなく、自分の意思で自発的に何かをした（何かの目的に筋力を使ったりの）結果生じるものですから、これは「外来」による傷害とはなりません。たまたま頭上から人が降ってきて下敷きになってギックリ腰や腰痛になったとしたら立派に該当しますが、「重い物→持ち上げる→筋力を使う→身体のどこかに無理が生じる→限界に達する→結果として痛む」というプロセスはあくまで個人の意思が働いていたことによる原因なのでダメなのです。

　さて、先の＃１の回答に「重い物を持ったこと自体は問題にならず」と説明しましたが、これは「子供を抱えようとしてよろけて」ということ自体も同様に問題にならない（原因と結び付けて考えない）ことを意味します。何を抱えようが、何を引きずろうが、何をしようが、その行為自体は「偶然」ではありませんね。会社内の仕事で重い荷物を持ったとしても、その行為をその人の意思で行っている限りは「偶然」になり得ないのです。

　ひとつ面白い事例を紹介しましょう。椅子に座っていて、突然キャスタが折れてビックリして、条件反射で身体が起き上がろうとしたからギックリ腰になっていた、というようなケースならどうでしょうか。この場合、何らかの圧力なり力を受けた事実がないので「外来」が欠如し対象外になると思われます。
　しかし実際は対象になります。力を受けたのが「負の力」であっても「正の力」と同様に解釈されます。キャスタが折れた瞬間、椅子がガクンと下がって無重力（つまり引っ張りとか離れるという負の力）の影響があったと考えれば理解できますね。こうして、「急激」且つ「偶然」な「外来」による事故としてＯＫになります。

　このように、３要件の全てがそろわないと傷害保険の給付対象とならないのです。どうでしょうか。何となく理解できてきましたでしょうか。

回答No.1

IQ-Engine

まず、結論から申し上げますが、ギックリ腰、腰痛などは対象となりません。

　傷害保険に限らず、損害保険の支払い要件となる事故の原因は「急激」「偶然」「外来」の３要件を満たしていなければならないのです。

　ご質問の例では、「子供を抱えようとした」とありますが、この動作は「偶然」の定義に含まれないため対象外となります。
　子供を抱えようとする動作がなければ「偶然」を満たしますが、単にギックリ腰になっただけであれば「外部」による原因がないため、やはり対象外となります。

　重い物を持った際によろけて腰を打撲・捻挫した場合については、重い物を持ったこと自体は問題とならず、よろけて腰を打撲した「偶然」性と「急激」であったこと、さらに、何かにぶつかった事実があるので「外来」の衝撃が原因となり、保険金支払いの要件を満たします。

　「急激」の定義が今ひとつわかりにくいかもしれませんが、しもやけなど外見上は傷害であっても、時間をかけて進行する症状は対象となりません。

　余談ですが、大量のガスなどを一時的に吸ってしまって中毒となった場合は、実は傷害保険の支払い対象となります。これは知っておくといいと思います。

お礼

なるほど！！この場合重い物を持ったこと自体は問題でないとすると、子供を抱えようとしてよろけ・・・であれば要件を満たすこととなるんですかね。それと、例えばこれが会社内の作業中であれば物を持ってギックリ腰になったりしたらどうなるのでしょうか。参考までに教えてください。