学校での事故

質問

娘が学校で怪我をしました。
相手側の故意ではないのですが、鼻の骨折・打撲で完治まで５ヶ月かかりました。

今回、加入している健康保険組合より娘の怪我の治療費が健康保険組合が負担すべき医療費なのか照合したいとの文面が送られてきました。

こういった場合、健保負担の範囲外になってしまう事はあるのでしょうか？

※学校のスポーツ保険の申請はしております。

回答No.3

koriusu3288 · ベストアンサー

質問から時間がたってしまっているので、もうすでに健保に聞くなどした後かもしれませんが、締め切られていないので、我が家の経験からお答えします。

ケガをさせられた場合、相手の過失が大きかったり、故意だったりした場合、こちらが払うべきものでなく、相手方が支払うべき…との判断が下される場合があるようです。
その時の状況を書いて提出したとのことなので、健保の方で審査し、後に連絡が来ると思います。
ですので、ケガをした時の状況は様々だし、健保によって微妙に判断基準は違うかもしれないので、健保の判断を待つしかないと思います。

我が家では子供がケガをさせられたとき、個人で加入していた民間の保険に、こういう場合おりるかどうか？を保険会社に聞いたことがあります。
私自身、保険規約か何かで読んだような記憶があったので。
おりないケースに該当するなら請求はしないつもりでしたが、相手側の故意によるケガですが、縫合は伴ったものの３回通院した程度のケガだったせいか、保険金はおりました。

ご質問から想像するに、同じような理由かと推測します。
頭部なので、おそらくＣＴ撮影などもあったでしょうし、治療回数、治療内容から比較的高額だったのか、でチェックが入ったのではないかと思います。

お礼

回答ありがとうございます。

照会書類返送後まだ健保より何も連絡がないので、健保負担になるのかどうかまだ分かりませんが…。
金額が高額であった事が照会の対象になったのではないか？と回答者様の内容でわかりました。

スポーツ保険申請の際、学校側から病院までの交通費や慰謝料は相手方に請求しない為に、学校のスポーツ保険で＋１割の返金があるんだとの趣旨の説明がありました。

それでも請求しないと気が済まないと言うなら、母である私の病状
（精神的な病気で、バスや電車に乗れない・医師から自家用車の運転もしない様言われている）事を相手に説明しないといけないと言われ、
なぜ説明しないといけないのか納得がいかなかったのですが、病状を知られるのが嫌だったため請求しない事にしました。

ですが、＋１割じゃ到底足りない額である事などを考え、我が家も民間の保険会社に掛けているケガ通院保険の申請をしぶしぶしました。

相手方のその後の対応など考えると、今回はやられ損な気がしてならないのですが、娘が手術をせずに無事完治したので、その事だけでも良かったと思うようにしようと思います。。。

余談まで書いて長文になってしまいスミマセン。本当にありがとうございました。

回答No.2

mlt-tlm

総治療費が１５００円以上であれば、
学校安全会（名称はちょっと自信がないです）が適用されます。
治療証明書を保健室の教諭に提出すれば、当然支払わせます。
医師に書いていただく用紙は受け取っていませんか。
学校にすぐに確認した方がいいですよ。

お大事に。

お礼

回答ありがとうございます。
ですが、私の説明不足だったようで申し訳ありません。

学校に出す書類は提出しています。
学校の保険は自己負担額＋１割の返金であり、健康保険組合負担額の返金はありません。

今回は主人の会社が加入している健康保険組合から、健康保険組合が通常通り治療費の７割を負担すべきか否かの照合の手紙が届き、全額自己負担になる事がありえるのか？を知りたかったのです。

わざわざ回答いただきありがとうございました。

回答No.1

sleepmoon

はじめに提出した書類が不備があったのか説明不足だったのか、
そんな感じだったのだと思います。
事実を明確に書き、担任や養護教諭などのサインがあれば、
１００％通ります。

お礼

回答ありがとうございます。

はじめに健康保険組合に提出した書類はなく、
普段通り病院で保険証を使って受診した５か月後に、健保から照合の手紙が初めて来たので
驚きと支払われない場合は全額自己負担になるのか？と不安になってしまって。

教えていただいた通り、事故当時の状況を明確に書き、健保に返送しました。
ありがとうございました。