柔道整復師の不正請求について

質問

最近、柔道整復師の不正請求について新聞等でよく耳にします。私の住んでる町にもたくさん整骨・整体院が乱立していて、保険ききますからマッサージ一回５００円でできますよって、勧誘されました。もちろんこういうのは不正であることは理解してますが、今、経営者は柔道整復師自身ではなく他にいて、柔道整復師を雇っている場合、もし不正があっても、法的に罰則がなく、お咎めはないといいきっている柔道整復師がいるのですが、本当でしょうか？これが本当なら、何でもありですね。

回答No.3

otanukisama

医療機関や薬局が保険を使うためには保険医療機関や保険薬局として指定を受ける必要があります。不正請求をすればその指定が取り消され、保険診療を前提としている日本では経営を続けるのが難しくなります。

しかし、整骨院（接骨院）は、施術費１０割を一旦支払い、患者が７割分を保険者に申請して現金を給付してもらう「療養費払」が建前であり、整形外科医が不足していた時代の経緯から、「受領委任」という形をとって医療機関と同様に窓口では３割分だけ支払えばよいやり方が一般的になっています。

この受領委任の協定・契約は、経営者ではなくそこで業務をする柔道整復師の代表と地方厚生局・都道府県（国保担当課）が結びますので、不正請求をした責任は柔道整復師にかかってきます。原則５年間、その柔道整復師とは協定・契約ができない（勤務柔道整復師としても保険取扱いが認められない）ことになりますが、経営者が法人や第三者であった場合、協定・契約ができなくても何の関係もありません。他の柔道整復師を雇ってくればいいだけで、当局からマークされるにしても、協定・契約を拒否する理由には該当しません。

これと別に、本来、保険適用できないマッサージなどについて保険に費用を請求することは刑法の詐欺罪に該当し、経営者の指示によるものならば、その経営者は詐欺の共犯、教唆となると思いますが、不正請求を立証することは結構困難です。

患者数十人から負傷原因や施術箇所や施術内容などを聞き取り、施術録や現金出納帳などと突き合わせ矛盾点をついて柔道整復師が不正を認めるか、明らかに不正請求をしている決定的な証拠を入手しなければ、協定・契約の取り消しもできません。

柔道整復師の不正請求は、地方厚生局（都府県事務所）に情報提供するのが一番効果的です。保健所は柔道整復師法違反（無資格者の施術、無届施設での施術など）でない限り権限がないと思います。

お礼

貴重なご意見有難うございました。