保険屋の対応

質問

5月に追突に遭い頚椎、腰椎捻挫と診断され
11月10日で半年になります。
保険屋から通院打ち切りを言われましたが
まだ痛みが強かった為通院が必要と主張しました。
それなら新たに診断書を出してくれと言われ
11月21日に主治医に診断書（症状悪化のためリハビリが必要）を書いてもらい保険屋に出しました。
一昨日、保険屋から連絡がありこれ以上の通院は認めない
と言われました。
理由は医師の判断、患者の主訴あるいは利害関係、社会的常識
によって決定されるべきものではなく
法的な解釈、評価によるべきものと考えるとの返答を
書面で送ってきました。
現在健康保険で通院中です。
医師が通院の必要性があると診断しているのに
これ以上の通院を認めない保険会社。
こうなると示談するしかないのですか？

回答No.2

noname#252929 · ベストアンサー

保険会社が認めないと言ったら、通院されないのでしょうか？

基本的なところです。
これで通院しないと言うのであれば、症状はその程度と言う事になります。

本当に通院が必要であれば、保険会社が負担しようがしまいが通院しなければどうにもなりません。
通院の費用は後から、過失割合に応じて、保険会社に請求する事が出来ます。
ただ、だらだらと通院している人に対しては、だらだら通院して、後で請求しても、その治療は必要ないものである！と債務不存在の訴訟を起こされる可能性もあります。
ですから、本当に必要なものなのかどうかと言うところがいちばんの重要になります。

医師の診断書で、医学的根拠も示さずに、患者が痛いといっているから通院が必要。
これは医師の医学的根拠は全く入っておらず、患者の訴えだけしか書いていない事になるわけです。
医師が、各種検査を行い、レントゲンやCTを撮り、
「ここがこうであるから、まだ治療が必要である。」
と言う診断書で無ければ保険会社はまず、治療継続の費用負担を拒絶をします。
ただ、この場合でも、保険会社はそのために大量の医師を抱えて居ますので、その医師に診断書を分析させ治療の必要性を調査したりして来ます。

実際に治療が必要であれば、治療を続け、最後に示談を行えば良い話しです。
ただ、裁判になったとしても、上に書いたような、「治療の必要性」と言う部分が焦点になります。

治療の必要が有ったと裁判所が認定すれば、保険会社もおとなしく治療費などは支払います。

基本的に、損害賠償は損害額が確定してから支払えば良いと言うのが基本です。
確定する前に保険会社も支払わなければならない法的根拠も無いんですよ。

お礼

納得のいく回答有難うございます。
治療の必要性について医師と話してみます。

回答No.1

donbe-

＞これ以上の通院を認めない保険会社。こうなると示談するしかないのですか？

示談するしないは、あなたの判断　事故との絡みで打ち切りは不当と司法の場で争う余地は残されています。

医者は通院されれば、その分儲けにはなります。意味のない通院として保険屋は断定したのでしょう。
医者の所見を証拠に医者もまじえて訴訟されては？最もそこまで医者が協力するかは極めて疑問ですが・・・？

＞法的な解釈、評価によるべきものと考えるとの返答を書面で送ってきました。
これは、訴訟にて争ってもかまわないとの意思表示でしょうね。

なにしろ今日日、医者も算術で患者が痛いと云えばいらっしゃいがほとんどですからね。

お礼

担当医師に治療の必要性ついて話してみます。
回答有難うございます。