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質問の書き方が悪かったので、再度、書き直しました。

ご教授の程、宜しくお願いします。 この度、頚椎ヘルニアで14級が認定されましたが私的にはとても辛い症状で尚且つ自覚症状に伴う神経学的所見と他覚所見があり「局部に頑固な神経症状を残すもの」も自賠責は認めています。 なのに12級ではなく14級だったので自賠責に書面にて14級の理由を請求し、その回答が自賠責から届いたので確認した所、「事故による明らかな器質的異常所見は認め難い」との事で14級との事です。 つまり、頚椎ヘルニアは元々あるもので事故が原因で頚椎ヘルニアになった訳ではなく事故が切っ掛けで症状が出たので14級との事です。 実際、事故がなければこんな辛い思いをしなかったのに納得がいきません。 なので異議申立をしようと思っているのですが、この場合どうやって立証すれば良いのかが解りません。 何方か解る方、もしくは経験した方がいらっしゃいましたら教えて下さい。 宜しくお願いします。

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質問者が選んだベストアンサー

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  • 回答No.16

 本来、任意保険は被害者救済の為の強制保険である自賠責保険を補填する為に国から認可されている訳ですから、強制的にまだ改善されていない被害者を打ち切る事などとんでもない事です。確かに慰謝料を稼ごうと言う不心得者も居ます、しかしこれ等の人はほんの僅かな人数であり、それを見分けるのが損害調査員のプロです。自分の判断能力もない調査員が義務的に打つ切りをするから問題が起こるのです。保険会社も利益を上げなければ成らないのも事実でしょう。しかし利益追求の為にまだ治療中の被害者を打ち切るなど如何に道義に反するかご理解いただけるでしょう。 さて何故調査事務所が嫌がるか、本来保険会社を通して提出すべき資料や抗議ですので直接来られるのを嫌がる訳です。最も人の嫌がる方法が一番効果が有ると言うことにもなりますね。一括している保険会社は唯書類を受け取り調査事務所に渡すだけではないのです。担当者が意見書や認定させる為の参考資料なども必要に成るのです。等級が上がっても基本の自賠責保険は強制保険で担保してあるお金ですので問題は無いのです。これも被害者が頑張ったり、弁護士対応に成ったりすれば等級が上がる事が大きく賠償金額に影響します。

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質問者からのお礼

いつも、ありがとうございます。 やっぱり、調査事務所は被害者に来られると困りますね。 私が調査員だったら「えっ、何でくるの?絶対に文句言われるから会うの嫌だな」って思いますもん。 後、「一括している保険会社は唯書類を受け取り調査事務所に渡すだけではないのです。担当者が意見書や認定させる為の参考資料なども必要に成るのです。」 これって、任意一括の場合で被害者請求をした場合は違いますよね?

その他の回答 (15)

  • 回答No.15

 最近この様な保険会社の対応が多い様ですね。 症状固定にしたがるのは、長期の治療を打ち切る為の保険会社の常套手段です。全く無責任な対応方法と日頃から腹立たしく思っています。先ず調査事務所は提出された書類を事務的に判断するだけです、最も人間ですから面談すれば気持ちが変るでしょうね。ですから保険会社の強引な症状固定への誘導であっても調査事務所はプラスにもマイナスにも反応しないでしょう。実は被害者が直接調査事務所に行く事は険会社も調査事務所も喜ばない事です、しかし私は人情に訴えるために調査事務所に直接行くようにアドバイスしているのです。

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質問者からのお礼

akaginosuso様、お盆なのに回答ありがとうございます。 正直、akaginosuso様の回答を読んで、そういう被害者の人達に対して「可」もなく「不可」もなくて良かった。と思いました。 でも、できれば強引な打ち切りなので少しは「可」の方にしてあげれば?と思いました。(笑) それと、被害者が調査事務所に行くのは何故、調査事務所も保険会社も嫌がるのでしょうか? 調査事務所の場合はきっと被害者が行く=文句言われる。だと思いますが保険会社は何故? 行けば等級が上がる可能性があるからですか?

  • 回答No.14

  Obod O bodOさん良く研究されましたね、他の方の質問への回答も大変適切な回答をされているので感心して拝見しております、私が回答するまでも無く、Obod O bodOさんはもうこの件では専門家に成ってしまいましたね。さて私の経験では調査事務所の認定等級を覆すのは容易では有りません。裁判に持ち込んだ(あるいは持ち込まれた)例も何事案か有りましたが、大概の場合大学病院などの大病院で検査した資料を提出してきた場合が殆どです、しかし調査事務所も赤十字病院の医師などが顧問医として判断しますので必ず覆えるという訳には行かず、最終的には対応している保険会社(私はこの立場です)の任意保険で喪失期間や慰謝料で斟酌しました。参考までに付け加えますが、14級でも労働能力喪失期間を長く取るとかなりの金額に成ります。大概の保険会社は自賠の限度額で押さえようとします。任意保険での喪失期間は《むち打ち症では14級では1年~2年ですが、14級でむち打ち症以外では35才~39才で7年~20年が喪失期間です。》元通りにすることは出来ないのですから最終的には将来の治療の事も考慮してなるべく多い金額の賠償をさせるべきでしょう。教えて!gooの回答にもかなりいい加減の回答(間違えた回答や憶測での回答など)が有りますがObod O bodOさんは非常に適切です。(適切な回答をされている場所には、私は回答しない事にしています)今後も積極的に回答して上げて下さい。

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質問者からのお礼

akaginosuso様、お忙しい中、本当にありがとうございます。 確かに、この件についてだけはakaginosuso様に色々と教えて頂いたので大分詳しくなったかもしれません。(笑) 私としては14、12級の獲得というより、こんな辛い症状なのに何故「局部に頑固な神経症状を残すもの」でないのかが納得できないので異議申立をしているという事もあるので調査事務所が納得の行く回答を出してくれたらもう異議申立をするのも疲れるので止めようと思ってます。 只、納得の行かない理由だった場合は異議申立をすると思います。 その時はまた力を貸して下さい。

質問者からの補足

akaginosuso様、私とは関係がないので回答はいつでも良いので可能であれば教えて下さい。m(_ _)m よく被害者の方で保険会社の強引な打ち切りで症状も回復していないのにしょうがなく症状固定にし(本当は医師が症状固定をするものですが・・・)医師も患者の事情を尊重し後遺障害の診断書を書いてくれる医師は沢山いると思います。 中には症状固定後に悪化する人もいると思います。 それで聞きたいのですが、そういう事情を仮に医療照会等で調査事務所が知った場合、調査事務所側は被害者に対して可哀相と思い被害者にとって少しは(+)要素になるのか、反対に症状固定ではないのに勝手に症状固定としたと判断し被害者にとっては(-)要素になるのでしょうか? すみません、自分とは関係がないのに興味本位で聞いてしまって・・・ 只、そういう被害者って多いと思うんです。

  • 回答No.13

  回答が遅くなって申し訳有りません。 もう調査事務所との話し合いになっているのですから、あくまでも事故前は何でもなかったと言う事を強調すべきです。「紹介状に外傷性椎間板ヘルニアと書かれていたから」は大変な証明になりますよ。何故なら紹介状を書いた先生が外傷性を認めているからです。もし事故が原因でなったのでなければ14級も認められない事に成るわけでしょう。12級にするかどうかは確かに調査事務所の判断です。しかし何度でも話し合いに行く覚悟で、確り執拗に担当者に愁訴するしか有りません、私の経験では煩い程粘った方が目的を達成したケースが多かったです。

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質問者からのお礼

akaginosuso様、いつもありがとうございます。 回答が遅れてしまったのは気にしないで下さい。 私は、こうして回答して頂けるだけで感謝しているのですから・・・ それと「事故が原因でなったのでなければ14級も認められない事に成るわけでしょう。」←これ、妙に納得しました。 確かにその通りですよね。 まだまだ時間は掛かるとは思いますが粘り強く頑張ってみます。 でも、等級の獲得よりも私はこの辛い症状が一日でも早く治って欲しいです。

質問者からの補足

あはははは・・・・(苦笑) akaginosuso様、もう12級の獲得はダメそうです。(涙) というのは、症状固定時に神経学的所見は神経内科の方が専門とのことで神経内科に検査して頂いたデータを調査事務所に送ったんです。 (後遺障害診断書を書いてくれた整形外科は神経学的所見の検査をやってないと思っていたので) で、その時の検査結果が下記になります。            右                                       スパークリング、ジャンクテスト(異常)      徒手筋力テストは全て4 上腕22.5 前腕21(事故前の前腕は25です) 知覚検査は触覚、痛覚共に鈍麻で60%~70%    腱反射                     上腕二頭筋(正常) 腕撓筋骨 (消失) 上腕三頭筋(低下)             左 スパークリング、ジャンクテスト(正常) 徒手筋力テストは全て4と5の間 上腕23.5 前腕22 知覚検査は触覚、痛覚共に鈍麻で90% 腱反射 上腕二頭筋(正常) 腕撓筋骨 (低下) 上腕三頭筋 (低下)  で後は全て正常でした。 で、今回の質問なのですが、遺障害診断書を書いてくれた整形外科医がやっと調査事務所からの医療照会を書いてくれたんです。 その医療照会の結果を先生は見せてくれたのですが、これを絶句&もう12級はダメだと思いました。 (こんなに辛いので・・・) その、医療照会を見るとまず何気に神経学的所見のテストを先生がやっていたのに驚いたのですが、その内容を見て絶望感を覚えました。 というのは、治療初診時の徒手筋力テストは右が殆ど5で左がオール4で腱反射が右、正常で 左、上腕二頭筋、腕撓筋骨 上腕三頭筋 全て低下で 次の月から先月までは徒手筋力テストは左右オール4です。 問題なのは腱反射で、初診時から4ヶ月は右、正常で 左、上腕二頭筋、腕撓筋骨 上腕三頭筋 が低下だったのですが5月から両方共に正常になっているんです。 つまり、徒手筋力テストは神経内科医の検査結果と余り変らないのですが、腱反射が見ても解りますが整形外科医は両腕正常、神経内科医は両腕低下ありなので 見解が違うんです。 なので、最近違う病院に行って神経学的所見の検査をして頂いたのですが結果は神経内科医の値と殆ど一緒でした。 でも、後遺障害診断書を書いたのは整形外科医ですし初診時から最近まで右側の腱反射は全て正常だし徒手筋力テストでも初診時だけは殆ど5だったので 治療経過を調査事務所から指摘されたら無理なのかな?と思いました。 (症状固定時だけなら望みはありますが・・・) 実際、この場合はどんなに今の時点で辛い思いをし、それを今回のように立証できたとしてもダメなのでしょうか? こんな事を聞けるのはakaginosuso様しかいないので宜しくお願いします。 追伸、こんなんだったら協力してくれなかった方が良かったです。

  • 回答No.12

 調査事務所からの医療照会なら協力すべきです、煩く言われる事を嫌う調査事務所の担当者もObod O bodOさんが直接に乗り込んだ為に、非認定にする為では無く認定できないかと考えている筈です、なぜなら認定に成っても調査事務所は何も利害も無いし、クレームを付けられる方が面倒だからです。最初の病院は受傷当時の状態の調査であり後の病院は症状固定時の状態を知る為ですが。調査事務所からの内容照会依頼なら病院も協力しない訳には行かないでしょう。いずれにしても調査事務所の調査に協力して判断を待つのが賢明でしょう。

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質問者からのお礼

日曜日なので返答して頂きまして本当にありがとうございます。 正直、症状や色々なことがあり精神的にも肉体的にもホトホト疲れてしまっている状態です。 こんな思いをするのなら14級でもいいやって感じです。 私も調査事務所から届いた医療照会の協力は当然します。 きっと、一番初めに行った病院も協力して頂けると思うのですが問題は後遺障害診断書を書いてくれた病院です。 でも調査事務所もおかしいんです。 というのも後遺障害診断書を書いてくれた医師は最後と言いながら病院に言った時の状態と症状固定の時の状態を書いてくれたんです。 だけど、本部の方からまた医療照会の依頼があったと言うことなので他には何があるの?って感じです。 調査に必要な書類は既に送ってあるのに・・・

質問者からの補足

akaginosuso様、お久しぶりです。m(_ _)m 結局、後遺障害診断書を書いてくれた医師を説得して何とか協力して頂けました。 只、今回解ったのですが今まで会社や保険会社に出した診断書には外傷性頚椎間板ヘルニアと書かれてあるのですが問題の後遺障害診断書には外傷性という文字はなく頚椎間板ヘルニアとしか書かれていません。 調査事務所もそこに疑問を持ち医療照会で主治医に問い合わせをした所、主治医の回答は「紹介状に外傷性頚椎間板ヘルニアと書かれていたから」との回答でした。 きっと、調査事務所はこの件で今回のヘルニアは事故が原因でなった訳ではない。と理由づけて異議申立を却下(14級のまま)すると思います。 この場合、皆さんはどのように事故との因果関係を立証しているのでしょうか? お解かりの範囲でいいので教えて頂けないでしょうか?宜しくお願いします。

  • 回答No.11

この機構の存在は私も知りませんでした。勿論利用した方も知りません。ご教示下さいまして有難うございました、まだまだ勉強が必要ですね。反省いたします。

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質問者からのお礼

akaginosuso様、お久しぶりです。 その後、調査事務所に行き調査員と話しをしてもう直ぐ1ヶ月が経とうとしています。 きっと、地区→地区本部に行って調査しているのだろうと思っていたら今日、調査事務所からまた病院の医療照会をする為の同意書が届きました。 これって同意しないといけない物なのですか? 後、仮に同意してもNO9辺りでも似たようなことを聞きましたが医師の協力が得られず拒否された場合はどうなってしまうのでしょうか? 今回2つの病院の医療照会を本部から指示されたとの事です。 1つの病院は前回の医療照会で拒否した後遺障害診断書を書いてくれた病院でもう1つの病院は事故当初に通っていた病院の医療照会です。 正直、事故当初に通っていた病院は人の話しを聞かずカルテにも全然私の症状を聞かなく患者の辛い思いを理解してくれなかった先生でしたのでお互い余り良い感じがしていないので意地悪していい加減な事を書いたり人の症状をちゃんと書いてなかったのでそれを調査事務所に送られてしまったらこちらが不利になるので困ってます。 ご面倒掛けますがご教授の程、宜しくお願いします。

質問者からの補足

イエイエ反省なんてしないで下さいよ。(笑) 私の方がakaginosuso様に教わっていてたまたま今回は1つ私の方が知っていただけでakaginosuso様はその何十倍も知っているのですから・・・

  • 回答No.10

 確かに同じものなら意味がないですね。しかし調査事務所も何とか第12級を認定して上げようと考えている姿勢は感じますね。ご質問の紛争処理機構は良くこのコナーにも出てくる紛争処理センターの事でしょう。ここでの相談で紛争センターに持ち込めと回答する方が多いのですが。紛争センターは確認は出来ませんが保険会社から運営資金がでているはずですので担当の弁護士も被害者側の意見を100%認める訳では有りませんがある程度は意見を取り入れてくれます。問題なのは後遺障害の認定に対しては認定等級に対する賠償金額を話し合うだけで等級を変更する様な事は出来ません。私がアドバイスした方が最近紛争センターで解決しましたが順番が来るのに3ヶ月掛かりました、結果は私がアドバイスをした金額と殆ど同じだったので納得した様です。あとはお近くにあるかどうかですが紛争センターは全国に何箇所も無い事です。関東では東京の新宿とさいたま市の2箇所です。裁判などの調停もそうですがお互いの主張の中間で決着する場合が多い様です。

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質問者からの補足

akaginosuso様、ありがとうございます。 それと、お言葉を返すようで申し訳ないのですが調査事務所も下記のURLを読んで頂ければ解ると思いますが、運用経費の 60 %以上を加盟保険会社から提供されているそうです。 http://www.jiko110.com/contents/funsen/nliro/index.php?pid=107 後、私が質問をしたのは紛セン(紛争センター)でなく自賠責保険・共済紛争処理機構という機関で何度も異議申立をしても等級が変わらない時は最後の手段として使う機構です。(下記のURLに詳しく書いてありますのでご覧になって下さい。) http://www.jiko110.com/contents/siharai/funsho/index.php?pid=3088

  • 回答No.9

 全く事なかれ主義の医師の典型的な姿勢ですね。 こう云う医師の気持ちが判らない訳ではないですが多くの医師は問題が起こらないように安全策を考えます。良い例が警察に提出する「見込み診断書」です、恐らく大概の医師は3週間以上を書きません。私がアドバイスしている外科の医師に聞いたのですが4週間と書くと検察庁から電話で確認させたり、場合によっては呼び出されるので3週間でとめるのだそうです。 Obod O bodOさんは調査事務所の担当者と面談されてお分かりのように自賠責は被害者救済の為にある保険です、任意保険の会社と違い自賠責保険の担当者は何とか支払ってあげようと思っているはずです。医師には損害保険の意味が理解出来ないのでしょう全く残念です。 この医師は改めて証明できる自信が無いのでしょうが、医師に再度強くお願いするか、調査事務所の担当者に医師の言葉をそのまま正直に伝えてアドバイスしてもらうのが良いでしょう。

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質問者からのお礼

akaginosuso様、いつも本当にありがとうございます。 調査事務所から頂いた資料は「頚椎捻挫・腰椎捻挫の症状の推移についての書類と神経学的所見の推移についての書類」でした。 主治医が言うのは両方共に後遺障害診断書や神経学的所見でちゃんと説明しているのでまた時間を割いてまで同じ物を送る必要はない。との事です。 正直、私もそれは主治医の言っていることが正しと思ったので言われた通り先程、調査事務所に電話をしましたら、もし、書いて頂けるのなら可能な所たけで良いので書いて欲しいとの事で、万が一拒否されてしまった場合は仕方がありません。との事でしたが私の場合、「局部に頑固な神経症状が残すもの」を立証できるかどうかが問題らしく(調査事務所の人が言ってました)それを立証する為に2人の医師が手術の検討を考えたが良いと診断書で説明していますので今更、何でその資料が必要なのかが主治医も私も理解できません。正直、関係ないと思ってます。 後、もう1点教えて頂きたいのですが、財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構というのがあるようですが、これは調査事務所とはまた別機構で調査方法も違うのですが? 最悪の場合、こちらで異議申立をした方が良いと聞きましたので・・・ いつも、ご迷惑を掛けてしまいますが宜しくお願いします。

  • 回答No.8

 本来後遺障害の賠償計算は相手の任意保険会社では自賠責保険と任意保険の両方で計算致します。勿論相手の保険会社では自賠責保険の等級の限度額で示談したがります。後遺障害は慰謝料と逸失利益で計算しますが、逸失利益の期間の取り方で大変金額が変ります、ですから労働能力喪失率14級100分の5就労可能のライプニッツ係数39才で14.898で計算します。 有職者・遺失利益=年間収入額又は年相当額いずれか高い額×労働能力喪失率×症状固定時におけるライプニッツ係数です、参考の為に計算してみて下さい。後遺障害の認定票のコピーは送っておいた方が良いでしょう。任意保険での争いになるかも知れませんから。 請求すれば提示するでしょう仕事なのですから。

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質問者からのお礼

すみません。 つまり早い話が調査事務所からの依頼はトラブルの元になるのでキミには申し訳ないが断るとの事なのです。

質問者からの補足

akaginosuso様、参りました。 教えて頂いたように実際、調査事務所に行って調査員と話しをしたまでは良かったのですが、別の目で再度見なくてはいけないとの事で異議申立書と医師へ医療照会する為の同意書を送り昨日、医師の元に医療照会書が届いたようです。 それで今日、診察に行ったら医師が今までそういうのを書いた為に患者(被害者)とトラブルになったことがあるらしく届いた書類を私に渡してきました。 そういう場合はどうすればいいのでしょうか? 宜しくお願いします。

  • 回答No.7

 Obod O bodOさんの相手の保険会社は随分余裕がある保険会社ですね。保険会社の損害調査員の主たる仕事は「事故報告」から「示談」迄です。一件でも早く解決しないと案件がどんどん溜まって行くばかりです、ですから資料が揃った順に郵送するなり面談するなり場合に応じて対応致します。確かに担当者にもよるでしょうが、手持ち案件が多い程、早い対応をしなければ間に合わないのです。ですからこの担当者は余裕を持てる手持ち案件数だと言えるでしょう。後遺障害の「申請」も「異議申立て」も本来は相手の保険会社の担当者の仕事なのです、それが証拠には相手の保険会社から申請する場合は担当者の「意見書」を添付するよう調査事務所から言われています。ですから私は認定や非認定の案件を数多く掌握していた訳です。示談交渉に付いては全ての資料が揃うまでは示談をする訳にはいきませんので、当然結果が出てからに成ります。

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質問者からのお礼

へぇ~そういうものなんですか。 でも、私の所には相手、任意保険会社から何も連絡がありません。 それと、そうそう。 被害者請求をし終えて調査期間中(認定される前)に任意保険会社に用事があって電話した時に後遺障害診断書のコピーが欲しいと言われ何か嫌な予感がしていたので提出していませんが別に提出しなくても良いんですよね? 後、もし相手からこのまま示談の連絡が来なかった場合は当然、今の話しですと進みませんのでその場合はどうすれば良いのでしょうか? こちらから言えばちゃんと出して来ますよね? 宜しくお願いします。 後、いつもありがとうございます。

  • 回答No.6

 先ずは前進ですね、Obod O bodOさんの地区の調査事務所の担当者の人柄にもよりますでしょうし、上司に相談するでしょうから上司の方の考へ方にもよるでしょう。一度14級で認定したものを、電話の時点で等級が変わるかも知れないとは担当者は云えない筈です。しかし仮に「異議申立て」をして頂きたいといわれても、今度は調査事務所の指導によるものです。またもし駄目でも納得行く説明が受けられるでしょう。是非12級が認定されるように頑張って下さい。

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質問者からのお礼

お礼が遅れてしまって申し訳ありませんでした。 akaginosuso様がおっしやるように先ずは前進ですね。(笑) 一応、担当者とお会いしましたら、ご報告致します。 後、14級の認定を受けてから既に一週間が経ったのですが相手、任意保険会社から示談金等の連絡がありません。 これって人にもよると思いますが、いつ頃連絡等が来るのでしょうか? それと、私の場合、異議申立をすることで等級が変わる場合もあると思うのでもし任意保険会社から連絡があった場合、異議申立をしているので・・・ということをお伝えすれば良いのですよね?

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