交通事故被害と労災申請

質問

先日、私の妻が交通事故に遭いました。横断歩道を渡っているときに左折してきた車にぶつけられました。
けがは打撲で現在も通院中です。加害者・保険会社からの連絡が事故後2週間も無かったため、また、通勤中の事故でもあったため、労災申請しておりました。
事故から約2週間後、ようやく保険会社から連絡があり、病院の治療費などの扱いを労災ではなく自賠責にするよう強く勧められました。また、労災にすると患者が治療費を3割負担しなければならないとも言われましたが本当でしょうか？
このまま労災で処理するか、保険会社が言うように自賠責の処理にするか迷っています。どうすべきかおしえてください。

回答No.4

mach_me · ベストアンサー

>保険会社が自賠責を勧めてくる理由

　自賠責の場合、診療点数１点につき２０円(＝自由診療)、労災の場合１点１０円計算なので、例えば10,000点の診療を受けた場合、自賠では２０万円、労災では１０万円の計算となるので、自賠側は労災から求償を受けたほうが安上がりになります。しかし、労災治療の場合、労災治療独自の加算点数が多少、あるので、その分が合わせて請求されることとなります。

　一般的には、骨折等＋入院１月もあれば、自賠責の上限120万円を超えるので、自賠先行にして、休業損害分と入院雑費等を全額自賠で、治療費を自賠と労災に振り分けます。プラス労災の特別支給金の請求をします。

　ご質問の件では、打撲程度なので、自賠の120万円を越える事はほぼありません。自賠か労災かを実務的に考えると、自賠の枠内なので、自賠扱いにするほうが合理的です。労災の請求に際して、第三者行為災害届の提出など、面倒な手続きもあります。ただ、自賠側にすると労災先行でズルズルと給付→求償されるのを避けたいとの意向もあって、給付のイニシアチブを取りたいとは思います。

　なお、３割負担は健保・国保扱いの場合です。ご質問者のきき違いか、または労災・自賠のどちらを先行しても、その給付が終わったあとや、マッサージ・はり・きゅうなどの治療で、主治医が認めないものは保険上でも給付対象外となるので、健保・国保の３割負担が生じるとのことだと思うのですが。

お礼

回答ありがとうございます。
mach_meさんの言う通り120万円の自賠責限度額を超えないことを見込んだ上で、給付のイニシアチブを取りたいというのが保険会社の狙いだと思いました。
このまま労災の扱いでいこうと思っております。

回答No.6

poti2004

一連の回答でだいたいつかめていると思います。まず、加害者、保険会社には誠意がありませんね。保険会社が自賠を勧めてきたのはどちらかの勘違いでしょう。混乱していませんか。おそらく健保を使用してくださいと言ったのでしょう。通常、保険会社は労災を使用してくれと言ってきます。ただ、このあたりはケガの程度によります。自賠の120万の枠で収まるならどっちでもいいでしょう。後遺障害がある場合は注意してください。労災先行の案件は何度も扱いました。その場合は自賠に休損の4割と慰謝料の請求等を忘れずにとれるものは全てとってください。労災は後で自賠に求償するので、その前に自賠の手続きをしてもらえるものはもらえば120万カラになって泣くのは労災ですからこちらは痛くもありません。ようは早いもの勝ちです。

お礼

回答ありがとうございます。
勘違いでは無く、保険会社は間違いなく自賠を勧めてきています。何度もしつこく勧めてきましたし、何度も確認したので間違いありません。
皆様の回答を踏まえ、労災先行の方がメリットが多そうなので労災先行で処理するつもりです。

回答No.5

noname#14334

交通事故によるけがの治療には健康保健が使用できないとの回答があります。

ときには病院で、そのような説明をすることがあるが、これは誤りです。

健康保険法第１条は、「被保険者の疾病、傷・・・・に関し保険給付をなす」と規定しています。

さらに、同法６０条は、被保険者が「故意」に事故を生じせしめた場合は、保険給付をしないと規定し、同法６１条は、「闘争および著しい不行跡」の場合には保険給付をしないと規定しているだけです。

従って、 交通事故によるけがの治療に健康保険の給付がされることは明白です。

健康保険を使用すると、法律上は、保険給付をなした健康保険組合が、加害者に対し求償権を取得する（健康保険法 67 条 1 項、国民健康保険法 64 条 1 項 ）ので、保険給付を受ける者（被害者）は、「第三者行為届」を出せば済むことです。

お礼

回答ありがとうございます。
交通事故の治療には健康保険・労災保険が使えないという話は確かにしばしば耳にします。
でもmarukorokokoさんや他の皆さんの言うように、健康保険も労災も使えるし、選択権も被害者にあることがよく分かりました。

回答No.3

t-satoh

今回の場合、被災労働者である、
rainmakerさんの奥さんには、
労災と自賠責の２つの請求権があります。
原則としては、自賠責が優先され、
自賠責の限度額に達したら労災に切り替えるということになります。
但し、これは、通達なので、
いきなり労災で請求することも出来なくはないはずです。

>また、労災にすると患者が治療費を3割負担しなければならないとも言われましたが本当でしょうか？
　単なるデマです。(^^;)
労災というのは、元々、労働基準法の災害補償からきています。
ですから、業務災害に関しては、一切労働者の負担はなく、
通勤災害でも受益者として、
療養給付を受けることになったときに、
初回の休業給付から２００円の一部負担金を減額するだけです。
（健康保険の日雇特例被保健者は１００円）

お礼

回答ありがとうございます。
やっぱり3割負担の話はデマなんですね。連絡が非常に遅かったことと、そういうデマを平気で言うことなどからその保険会社はあまり信用できないと思っています。
そういう保険会社が自賠責への変更を強く勧めているので何かあるのかな？と考えてしまいます。
労災扱い・自賠責扱いの違いによって発生すると考えられるメリット・デメリットがあれば教えていただければ幸いです。

回答No.2

tsuyoshii

わからないです。
病院と親密な関係にあるのかも。

保険会社が出てきたということは相手は任意保険に加入されてる方だと思うのですが、自賠責には上限額がありますよ。

労災申請してもどうせその分は自賠責に求償され、自賠責で補填できない部分は第三者に求償されます。
労災は慰謝料については補償しませんから、その分は自賠責に請求できます。

相手側に支払能力がある限りはどちらでも困ることはないと思うのですが。
あなたにも過失がある可能性を考慮して労災申請しておくほうが無難なのではないでしょうか。

お礼

ありがとうございます。
保険会社も認めていますし、過失がある可能性はまずありません。では労災・自賠責どちらでもいいということになりますね。
確かに病院との関係はあるかもしれませんね。

回答No.1

smzsmz

交通事故の場合や労災の場合は健康保険は使えません。
労災を使ったと言うことですが、
交通事故で相手がはっきりしていた場合、事故の相手が支払うことになります。
従って対象相手は保険会社になります。

貴方は横断歩道を渡っている時のようですから過失の割合は、相手が９割貴方が１割、歩行者保護のため１００％相手の可能性が高いですので、保険会社の通り交通事故扱いにした方がよいと思います。
一時的に立て替える事になるかも知れませんが、必ず支払われますので心配しないで下さい。
念のため、保険会社に過失割合を聞いて下さい。
尚、通院費（交通費）、休業保証は保険金が下りますので領収書は大切に。

補足

回答ありがとうございます。
過失割合は10:0です。保険会社も認めています。
説明不足でしたが、もちろん交通事故の扱いにはなっています。病院にかかる際に労災扱いにすべきか、自賠責扱いにすべきかを教えていただきたいのです。
自賠責扱いの場合、自由診療になるため医療費が倍近くになるそうです。労災にしろ、自賠責にしろ、最終的には加害者側（保険会社側）が支払うことは間違いないと思います。負担が増えるのを承知で保険会社が自賠責を勧めてくる理由が分からないのです。