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医療事務をされている方に教えていただきたいのですが（自由診療について）
交通事故で健康保険を使わずに、自由診療で治療を受けている患者さん「頸椎捻挫・腰椎捻挫」で、頸部と腰部の牽引のリハビリを行っています。 集団療法ですので４０点なのですが、頸部４０点・腰部４０点と、患部毎に４０点を請求できるのでしょうか？ また、患部毎に外来管理加算の５２点を請求できると聞いたのですが本当でしょうか？ また、５２点以下の処置やリハビリを行った場合、外管を請求できますが、４０点×２カ所のリハを行ってリハが８０点となるなら、外管は１回しか請求できなくなるのでしょうか？ 保険診療だと、（月初に疼痛管理１３０点を請求）再診７３点＋リハビリ４０点の１１３点ですが、自由診療だと何点取れるのが本当なのでしょうか？ 交通事故などの請求経験のある方、よろしくお願いいたします。
- miyu-730
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- monjirou-K
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またまた＃２です。ご質問の回答が抜けていましたね。ごめんなさい。 ご質問の例の場合健保ベースなら、おっしゃる通り 113点です。
- monjirou-K
- ベストアンサー率34% (25/73)
＃２です。そうですね、簡単に言ってしまえば健保点数×20円又は労災点数×12円×1.2ですね。 1点単価だけで見れば12円と20円で大きく違うように思えますが、その他に「四肢の特例」健保点数の1.5倍とか「手指（手関節以下）の特例」健保点数の2倍とか特例が色々とありますので、部位とか治療内容によっては、労災ベースのほうが高くなる場合も少なくありません。治療内容が投薬や注射などがほとんどの場合は確実に健保ベースのほうが高くなります。 miyu-730さんが書いておられる上記の例の場合は、労災ベースのほうが高くなります。 余談ですが労災保険の点数は診察料は金額で決まっているものと点数で決まっているものがあり、また色々な特例かあるので、理解するのに最初は少しややこしいかもしれません。
- monjirou-K
- ベストアンサー率34% (25/73)
交通事故の自由診療で点数を算定する場合、ベースとなるのが「健康保険」と「労災保険」の二種類あります。労災保険はベースは健康保険の点数ですが、その特殊性を考慮して色々な特例があります。 miyu-730さんの質問の例では、消炎鎮痛処置・リハビリ等の特例及び外来管理加算の特例が該当します。 リハビリ等の特例・・・３部位まで算定できる（部位数に関しては不確実） 外来管理加算の特例・・・52点未満の処置・リハ等等がある場合は52点を加算する。52点未満の点数が二つ以上ある場合は、一番低い点数に52点を加算し、その他の点数は52点に読み替える。 ご質問の場合、頚部40+52＝92点・腰部40→52点となり92点と52点が算定できます。 健康保険準拠の場合は40点しか算定出来ないと思います。 しかし単価が違い労災ベースの場合1点12円で技術料に関しては20％増しです。
お礼
本当にありがとうございました。 健康保険ベースの場合は健康保険準拠の点数で１点２０円で請求することができて、労災ベースの場合、特例はあるけど１点１２円で請求という事ですよね？ （違ってたらごめんなさい・・・）
- sooh68
- ベストアンサー率38% (24/62)
交通事故の請求を受ける立場の者ですが、「自由診療」とは、治療に関する医師の裁量権について「自由」とするものであって、算定方法を自由とするものではないはずです。したがって、現実問題としてそのように請求している医療機関は存在しているものの、それが問題ないわけではありません。
お礼
ご回答ありがとうございました。 現在まで、通常の保険診療と同じ内容で、点数だけ「１点２０円」として自由診療の請求を行っていましたが、質問の内容のように、各部位毎に算定できるという話を聞いて、それが正しいなら来月からそのようにしようと話が出ていたところです。 交通事故などの場合でも、算定は保険診療と同じにして、１点を何円にするかだけを自由に設定できるという事なのですね？ 勉強になりました。ありがとうございました！
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