告知義務違反とは？過去の医療受診や治療を告知しなかった場合の対処方法

質問

• 加入時の生命保険の告知事項に不安があります。過去５年間の医療受診や治療を告知しなかった場合、告知義務違反に該当する可能性があります。最近の事例では、虚偽の告知があっただけでも保険金が支払われないことが多くなっています。
• 具体的な過去の医療受診や治療として、心療内科や眼科での診察や投薬、歯科治療、風邪の治療などがあります。また、整骨院に通った経験もありますが、告知しなかったこともあるため、今後の問題になる可能性があります。
• もし告知義務違反があった場合、解約して新たに契約しなおすことを検討する必要があります。保険金支払い時には調査が行われ、虚偽の告知があると詐欺とみなされる場合があります。保険契約の際は正確かつ誠実な告知が求められます。

回答No.9

sato3jokyou10

まいど。#8補足有難うございます。ご質問が３つありましたが次の順番で述べます。
●健診結果と通院歴のこと（宿題）
●補足で頂いた通院歴の追跡
●信頼できるセールスパーソンの見つけ方（宿題）

１番目。通院歴と健康診断は別の問題と考えなくてはなりません。そのうえで相互の関係によって結果が違ってくるということです。例えるなら天秤の片方に通院歴などの「マイナス」というボールを載せ、片方には健康診断で異常なしといった「プラス」というボールを載せてみる。全部のボールが載った時に天秤がどちらに傾いているかということが重要なのです。ですからプラスのボール１個あるから、マイナスボールが１個減るということではありません。

しかし内容の良い健康診断結果であればプラスボール「２個」というように被保険者に有利な査定を導き易くなります。
実は生命保険の査定では個々の告知内容をいったん相対的数値に「置き換え」ます。数値査定法といってその指数に応じてリスク許容度を測定するのです。荒っぽい表現ですが平均値が１００とした場合に１２０までは無条件で引受けるけど１２０を超過したら条件付き、２００を超えたら引受不可というように。この基準が保険商品や会社によって異なるということなんですね。
難しいのが「数値への置き換え」です。告知（伝聞情報）だけの場合、例えば「胃潰瘍で薬を飲んでいる」とだけの記入だとそれが一時的な症状なのかそれとも重篤な状態なのか判別できません。そこで将来のリスクを考える保険会社としては「冗長性の幅」のうち悪い方を採用せざるを得なくなります。ところが検査結果には「客観的な数値情報」つまり体重身長や血液検査という「生データ」がテンコ盛りですから、査定における数値化において「幅」を広げる必要が無くなり、結果的に被保険者側に有利な数値を採用しやすくなるのです。ただしガン、脳血管疾患、心臓疾患、精神神経疾患、免疫系疾患のようにもともとリスクが高すぎてどんなに低く見積もったとしても引受できない場合もあります。

本題に戻ります。繰り返しですがプラスボールもマイナスボールも両方天秤に載せてみないと結果は分かりません。しかしプラスボールを多くするために健康診断結果を「積極活用する」ことは貴方にも出来るということです。以上が結論。

せっかくなのでおまけ。今回貴方が欲しいのは医療保険（だけ）のようですが単品の医療保険は告知扱といって「告知書だけ」しか情報を提出する手段がありません。医師の診査を行うと保険会社は担当医師に最低でも約５千円の診査報酬を支払っていますので、医療保険（ごとき）で診査していたら割に合わないからです。保険会社にしてみれば医療保険は「売れる商品」だから、なるべく低コストで売ろうということです。

＞最近の商品は健康診断をしなくていい代わりに告知にかかる重みが大きいのでは
↑
この着眼点は鋭い。でも私に言わせると「消費者が医師の診査を嫌がって告知書だけで済ませたがるから、じゃ告知書で簡単にしまっせ。でも告知書じゃ情報収集に限界があるから入り口は狭くさせてもらいます」というように思えます。消費者が面倒臭がることで、逆に自分の首を絞めてしまっている側面もあるのです。「販売業者のレベルは消費者のレベル以上にはならない」ということでしょうか。

本へ。ところが貴方が同時に死亡保障の申込みを行うならば医師の診査を求められる場合があります。年齢ごとに「この保険金額以上は医師の診査を要す」というふうに決められているからです。（この基準は各社によりマチマチです）そうなると貴方は健康診断結果や現在服薬している薬を持参し、診査医を通じて「より詳しい情報」を保険会社に提出できることになります。当然、告知扱いよりも情報が豊富になるので前述のとおり「数値への置き換え」で有利に働きやすくなります。つまり死亡保障を噛ませることで、狭い入り口をこじ開けようというワザです。ただし大きく分けて開業医に「すいません先生、生命保険の診査お願いします」と嘱託している場合と社医といって専属の医師とに別れますから当然、後者の方が信頼性が高くなります。このへんは経験豊富なセールスパーソンならご存知の方が多いです。また保険会社によっては医師の診査よりも下の基準で「健康診断結果票扱」といって結果票コピーを添付するだけで済み、情報は告知書だけより格段に豊富な手段を採用している場合もあります。なおご注意して欲しいのは告知扱いでも診査扱いであっても、健康診断結果で胃が大丈夫なことは証明されたが、尿に糖が出てしまっていることも明らかになってしまったような場合は「ヤブヘビ」です。このへんは本当に難しいです。（だからセールスパーソンが正しく支援することが必要だと思っています）
以上で１番目終わり。

次に２番目。
通院歴を確認する方法としての第一は「誠実に自分の記憶をたどる」ということです。誠実に記憶をたどった結果、保険会社が告知書で求める最大の期間概念である５年間「何もなかった」のであれば何ら問題はありません。
ところがこの５年間の記憶が「自信がない」という場合は次のことをして下さい。
●家族に聞く
●ずっと掛かりつけの病院があればそこに行って「過去５年間のカルテを確認しながら教えてもらう」というのも有り。行くコジツケがなければ地方自治体の「ガン健診」などを理由にしたら一石二鳥。ちなみに過去のカルテを引っ張り出すのは病院側も負担なので予め予約してから行くなどの配慮をして下さい。
ここまでの作業をやってそれでも思い出せなかったというならそれは「故意・過失」とはならないでしょう。ですから後は安心して会社に任せれば良いと思います。

（ここからは正直キツイ回答になります。不本意な文言も出ます）でも転居などで昔の病院に行くのは無理、という場合もあると思います。並みのセールスパーソンなら「また同じ病院に行かなければ書かなくて良い」と簡単に言うところです。
ところが「転居前の病院で、明らかに過去５年以内の入院歴や治療歴がある」という場合、それが現在掛かっている病院が知っている可能性もありますよね。具体的には
●紹介状を貰って転院してきた
●前の医院での手術跡・治療の形跡がある
●慢性疾患で、現在の医院に掛かり始めの頃に履歴を申告している
などの場合です。
つまり現在掛かっている病院にて診断書を書いて頂いた場合、その診断書に「過去の既往歴」や「現症の推定発症年月」という情報が載ると「告知内容との整合性が疑われる」可能性が出てきます。
しかし、現病院と前の病院が全く切り離されていて貴方が暴露しないならば「客観的には追跡しようが無い」という事態も起こり得ます。現実としてこういう加入をしている人は居ます。
ここまで述べますと「不告知を勧めている」ように思われるかもしれませんが、そうではありません。私は日頃「正々堂々と告知すべき」論者です。しかしながら生命保険の告知の問題についても常々考えている者ですので「善意のお客様だけが損をする」ということも正しいとは思わないということです。このへんはお客様と一緒に考えなくてはならない問題だと思っています。たいへん苦しい記述ですが貴方なら大人の受け止め方をして下さると思います。
ただし基本は「故意または過失のないこと」ですのでこれをあまりに逸脱すると擁護され難くなることを考えて下さい。また数例の判例では「告知書の質問として提示されていないことであっても、社会通念上それを知ったならば保険会社が引き受けをしなかったであろう事実」も告知すべき事項にあたる」という解釈が行われています。貴方自身の責任においてお考え下さい。
以上で２番終わり。あー疲れた。

では３番目。
（これもハッキリ言ってシンドイですがもう破れかぶれ。エーイッ）この質問って「私は誰と結婚したら一番幸せになるんですか？」と聞かれたようなものです。でも貴方は今回の出来事によって次のようなニーズをお持ちになったものと推察します。

●告知義務違反でリスクを負うのは嫌
●目先だけでなく、これからの人生設計に沿って最適な保険を選びたい

これに「応えられるセールスパーソン」に出会う確率をどう高めるか、という意味でお答えします。
まず必要なのは経験と能力です。特に告知義務違反のようなシリアスな問題は「生保を売り始めてまだ間もない」人じゃようアドバイスし切れんです。かといって年数だけ多くても変に「裏ワザ」ばかり使う人ならちょっと恐い。また人生設計についても助言を求めるなら社会保険制度や税制も理解してくれていないとね。以上を考えるて、こういう人の居る確率が高くかつ貴方がアクセスし易いのは。う～ん（｀へ´）

考え付いたのは参考URLにあるＴＬＣ会。生命保険業界では「生保を販売できる資格」である一般過程試験のうえに何段階か試験があり、その最上級の「大学課程試験」を終了した称号トータルライフコンサルタント（TLC）の会員組織です。一般過程資格者は延べ百数十万人いるといわれるなかＴＬＣは確かまだ１１万人を超えたぐらいしか居ません。このレベルになると経験と能力については満足できると思います。ただしＴＬＣ資格者であってもこのＴＬＣ会に加入していない人も沢山居ます。

このサイトの会員検索で「連絡先」を開示している人は「コンタクトして良いよ」という人々ですから「ＴＬＣ会のサイトで見まして」と断ってアクセスしたら良いんじゃないでしょうか。専属社員もいれば、独立の代理店も居ますので何人かに面談して後は貴方が誰を選ぶかでしょう。
面談の際に次の点を伝えれば良いでしょう。

●告知義務違反で嫌な思いをしたので次はきちんとやりたい
●誰に相談して良いか分からず、TLC会の会員ならと思ってアクセスした
●大変申し訳ないが、他にも何社かの人と面談してみたいと思っているので了解して欲しい

3番目のコメントはセールスパーソンにとっては攻撃的な言葉ですが、力のあるセールスパーソンなら受け流してくれると思います。もちろん「てやんでぇ、冷やかしならケエレ」という人も居るかも知れませんが。

それから、もう一つ大事なのはセールスパーソンの「販売姿勢」ですね。告知義務についてどう考えているのかとか、契約という入り口だけでなく「出口のこと」についてどう考えているのか等お聞きになったらどうでしょう。私が今までお会いした素晴らしいカリスマセールスパーソン達に共通するのは「私はこうなりたい」「お客様にこうなって欲しい」というように「明確なビジョンをお持ち」だと言うことでした。ぜひ耳を傾けられたら良いと思います。できれば貴方一人ではなく、夫婦で揃って面談し夫婦で決める方が良いと思います。毎週日曜日に一人に面談するとしても恐らく数週間はかかる作業でしょうが、大切なことなので時間をケチってはいけません。

ただし一つお願いがあります。セールスパーソンにとって「入るのか入らないのか」をハッキリ表明しない優柔不断客ほど迷惑なものはありません。ですから上記のように何名かに面談するスケジュールが決まったらそれぞれのセールスパーソンに「最終的にいつまでに返事をする」ということを告げ、かつ断る場合は礼を尽くして速やかに断る、ということをお願いします。絶対にお願いします。

なおTLC会が全てではありませんし、この会員以外でも素晴らしいセールスパーソンは多数居ると思います。結局は貴方達夫婦が「貴方達の感情」で選ぶべきことだと思っています。時間はかかっても、いつか貴方達に返ってくることを為すためですから頑張って下さい。
以上で回答終わり。

最後に私は本文およびＴＬＣ会について何ら責任を負うものではありませんし同会を始めとしていずれの会社、団体、個人を推奨または誹謗するものでもないことを表明しておきます。あくまで貴方の責任においてご判断下さい。これはトラブル防止のため。

いやー精根尽き果てた感じ（´Д｀）
ビール飲んでもう寝ます。

参考URL：

http://www.tlc.gr.jp/cgi/search/search.htm

お礼

長い間おつきあいいただき本当にありがとうございました。よりよい保険選びができるように頑張りたいと思います。

補足

(お礼の欄に文字数制限があるのでこちらに書きますが、新たな回答を求めているわけではないということを初めに申し上げます）

長い回答ありがとうございました。

１番目について）大変良く分かりました。ありがとうございました。”ヤブヘビ”というところ、目からウロコです。

２番目について）そうですよね、何かそういう方法があるくらいなら保険会社が加入の際に参照を義務付けるはずですものね。単純に「ない」と答えていただいてよかったのですが、さらに突っ込んだご回答ありがとうございました。興味深く読ませていただきました。その結果、私の通院歴はすべて客観的に追跡しようがないものだと考えられるので、正直今回の件で解約の意志を保険会社に伝えたのは早まったことをしたかなという気がしないでもありません。しかし、この機会にいろいろなことを勉強できたということで前向きに考えたいと思います。

３番目について）保険を売る人といえばある一つの特定の保険会社とのつながりしかなくその会社の商品しか紹介してくれないものと思い込んでいて、sato3jokyou10様のようにいろいろな会社とつながりを持っていらっしゃるのはどういうかたがたなんだろう、と職業のカテゴリを聞きたかっただけだったのですが・・・。「よりよいセールスパーソンに出会うには」なんてそんな雲をつかむような質問をしたつもりは毛頭ありませんでした。結果、大変頭を悩ませてしまってしまったことをお詫びいたします。（調べてみて複数社を扱う独立の代理店さんがあることを初めて知りました。）