告知義務違反とは？過去の医療受診や治療を告知しなかった場合の対処方法

質問

• 加入時の生命保険の告知事項に不安があります。過去５年間の医療受診や治療を告知しなかった場合、告知義務違反に該当する可能性があります。最近の事例では、虚偽の告知があっただけでも保険金が支払われないことが多くなっています。
• 具体的な過去の医療受診や治療として、心療内科や眼科での診察や投薬、歯科治療、風邪の治療などがあります。また、整骨院に通った経験もありますが、告知しなかったこともあるため、今後の問題になる可能性があります。
• もし告知義務違反があった場合、解約して新たに契約しなおすことを検討する必要があります。保険金支払い時には調査が行われ、虚偽の告知があると詐欺とみなされる場合があります。保険契約の際は正確かつ誠実な告知が求められます。

回答No.2

sato3jokyou10 · ベストアンサー

正しい判断をして頂きたく根拠を呈示します。運用には会社ごとに差があるとしても、許認可業界である保険業界ではある程度共通の常識がありますので。不告知して加入した契約を後から告知訂正して事なきを得た方もいらっしゃいますから善後策を考えていきましょう。
↓参考URL

まず貴方の告知行動について整理します。
＞その時は深く考えることなく「いいえ」と答えた
＞改めて過去５年間を思い出したところ
＞一度別の会社で申し込んだ時に～あえて書かなかった

残念ながら行為そのものは過失または故意による告知義務違反と看做されても抗弁できないと推察されます。
つまり「改めて考えたら思い出せたのに、何でその時は深く考えなかったの？」ということです。また「あえて書かなかった」というのは「認識があったのに積極的に不告知を犯した」という故意認定を免れません。

告知義務違反に関する判例は数多くありますが、特に有名な判例から引用します。
「（略）これを告げると被告（保険会社）は通常の形態での原告の保険契約申込を承諾しないであろうとの考えのもと健康状態、受診状況につき被告からのその点についての質問に対して、なんら問題なく健康であると評価される回答の仕方をして虚偽の事実を告げ（略）被告を欺罔して契約させようとの意図を認めざるをえず、その行為は詐欺の評価をくだすほかない」
※札幌地裁　昭和58年9月30日

生命保険加入において「健康状態の告知が重要である」というのは社会的常識である以上、これに反する行為が認められた場合、擁護される可能性は低いと理解すべきでしょう。例えるなら、スピード違反をしている運転者は沢山いるなか貴方が取り締まりに捕まった時に「他にもいるじゃない！だから私を処罰するのはおかしい！」と言っても無罪放免されないのと同じです。

＞こんなささいなことは告知の必要はないとばかり思っていた

判断をするのは保険を引き受けする保険会社であり、貴方ではありません。今回の経験を教訓にして良識ある社会人になって下さい。

では次に善後策を考えます。
貴方が加入された商品が何なのか分からないので即断は出来ませんが、医療保険系の商品であればやはり現状のままでは危険だと思われます。

＞心療内科で一時的に２、３回診察を受け特に病名はつかなかったが２～３ヶ月程度の投薬を受けたことがある

医師が薬剤を処方する際は必ずカルテに何らかの「診断名」が記載されます。病名診断もせずに処方するのは違反になるからです。いちいち患者に説明するのは合理的でないとの判断でわざわざ患者に告知しないケースもあると聞いておりますので、この心療内科に行って「診断名」が何だったのか確認してください。
その上で後述の対策をとりましょう。

なお業界人のなかには「この病院に二度と行かなければ問題ない」という意見もあるかと思いますが、将来どんなことがあるかはコントロールできませんから私は反対です。

＞眼科で定期的にコンタクト使用のための検査を受け、７日間分以上の点眼薬の投与をたびたび受けている

視力矯正のためのコンタクト使用であれば、これはきちんと告知しても問題なく保険加入できると判断されます。但し角膜疾患のためにコンタクトを処方される場合もありますので、このあたりもしっかり確認してください。

＞７日間以上にわたり歯科治療を受けた

虫歯や矯正程度であれば告知の必要なしとしている会社も多いです。もちろん告知したとしても加入には支障ありません。ただし口腔外科での治療や「口腔外科を受診するように薦められている」ような場合は告知しなくてはなりません。

＞風邪で７日間分の投薬をたびたび受けている

診断が「風邪」や普通感冒というだけなら告知しても加入には問題ないことが多いです。
しかし「風邪と思っていた症状が実は肺炎の前兆だった」というように、風邪症状といえども侮れない場合もあり得ますのできちんと医師から診断名を確認してもらってください。

＞当時、７日間以上整骨院に通っていた

原因は何だったんですかねぇ？
交通事故の後遺症治療のため医師の診断に基づいて整骨院に通っていたのか、たんに腰痛で自発的に通っていたのか。後者のような場合であれば、告知しなくても良かったのかも知れません。何故なら整骨院とは一般的に柔道整復師法に基づく施術所であり、医師法に定められた医療機関とは別だからです。多くの保険会社の告知書には「医師による診察、検査、治療、投薬」という質問事項になっていますので、そもそも質問に該当しないからと考えられるからです。
ただし「腰痛と思っていたのが実は重大な内臓疾患の前兆だった」ということも考えられますし、いくつかの判例では「告知書に記載されている以外でも、それを知ったならば保険会社がその条件では引受しなかったであろう事実」も告知すべき重要事項とされていますので確約は出来ません。
私見では実態に照らせば「整骨院」をわざわざ告知するというのは公平性を欠く場合もあると考えますので告知しない行為も容認され得ると思いますが。

以上のような詳細を良く確認して頂いてから、加入生保に告知の訂正を申し出てください。担当者が信頼できる人なら担当者にまずご相談されると良いと思います。

参考までに告知義務違反についての説明を添えます。
ときどき「2年経過すれば告知義務違反にならない」という流言を耳にすることがありますが、これは嘘です。

普通保険約款の告知義務違反の条項では「保険会社が告知義務違反を理由に解除できない場合」として

●会社が知っていたときor過失により知らなかったとき
●会社がその事実を知ってから1ヶ月を経過したとき
●責任開始から2年を超えて有効継続したとき
としています。（※簡略化。また会社により表現相違あり）

この3項を勘違いして「2年バレなければ大丈夫」という風説が流布しているようですが契約から2年間に支払事由があればアウトになります。また告知義務違反の発覚を恐れて2年の間にワザと請求しない行為を故意と判断し契約を無効とした判例もありますので、2年我慢して請求しないというのもアウト。

長文になったので整理します。
●まずは既往歴を良く確認してください
●そのうえで告知の訂正を試みてください
●保険会社からの結果を待ってください

今回のことを教訓にして今後は正しい行動をして下さるようお願いします。
なお生保一般については社団法人生命保険協会でも相談に応じてもらえます。
http://www.seiho.or.jp

参考URL：

http://oshiete1.goo.ne.jp/kotaeru.php3?q=944396

補足

丁寧なご回答感謝いたします。
アドバイスのとおり、既往歴確認のうえ
保険会社へ告知の訂正をしてみたいと思います。
ちなみに契約はAFLACの生命保険および医療保険です。

あつかましくも更に教えていただけたら嬉しいのですが、
告知の訂正の結果としては
どのようなパターンがありますか？
保障範囲の変更や支払金の変更、契約解除などでしょうか。
そのほかにも例がありましたら教えてください。

余談ですが、今回私はインターネット通販で契約をしました。
担当者を通すことなく書類に記入する通販に関しては、
通院のありなしを聞かれて、
風邪や虫歯、コンタクトなどに思いをめぐらせる
利用者は少ないのではないでしょうか。
告知事項のところに、
風邪通院なども必ず書いてください、という
注意が書いてあると良いなと思います。
勝手な言い分ですみませんが、一利用者の感想です。