告知義務違反とは？過去の医療受診や治療を告知しなかった場合の対処方法

質問

• 加入時の生命保険の告知事項に不安があります。過去５年間の医療受診や治療を告知しなかった場合、告知義務違反に該当する可能性があります。最近の事例では、虚偽の告知があっただけでも保険金が支払われないことが多くなっています。
• 具体的な過去の医療受診や治療として、心療内科や眼科での診察や投薬、歯科治療、風邪の治療などがあります。また、整骨院に通った経験もありますが、告知しなかったこともあるため、今後の問題になる可能性があります。
• もし告知義務違反があった場合、解約して新たに契約しなおすことを検討する必要があります。保険金支払い時には調査が行われ、虚偽の告知があると詐欺とみなされる場合があります。保険契約の際は正確かつ誠実な告知が求められます。

回答No.5

sato3jokyou10

#4補足有難うございます。ご自分らしいご判断をする手助けになったのであれば幸甚です。

＞ご気分を害しましたら本当に済まないと思います。
＞保険業界に対する反発心が芽生え、それならば、と自分の利益を守る気持ちが生まれたことは否定できません

私に対するご遠慮には及びません。私は全くの保険素人から中途入社で保険業界に入りまして、様々な矛盾に直面しながら何とか「消費者本位」の業界に変えたいと努力していますので貴方のお気持ちを尊重いたします。私のハンドル名はドラマ「白い巨塔」のなかで時として体制に反逆しながらも理想追求を貫いた登場人物をモチーフにしたハンドル名です。だから貴方のようなご意見にはいつでも耳を傾けたいと思います。

そうは言っても貴方が「保険嫌い」になってしまったのなら業界人として悲しく思う気持ちもあります。従って少しでも救いになればと思いいくつかの情報を呈示します。

＞自ら用心のために通院した要素が大きいです。また、病院のほうも、口頭での訴えに関して、とりあえず薬を処方するためにその処方したい薬が出せる症名をとりあえず付与することも多いと思います。
＞某大学病院で、新たな分野の研究のため、歯科ではめったに出さない薬を処方するために仮の病名をつけられたこともあります。

ご指摘の問題は同感です。MRだった知人が居ますが曰く「とにかく競合に勝つためならインセンティブ付けまくった」などの経験談を語ってくれますが、これらが事実だとするとやはり過剰医療の懸念は払拭し切れませんね。

医療機関でのこうした現実によって生命保険医学が影響を受ける側面があるのも事実だと考えます。例えば中年女性が不定愁訴を感じて病院に通った場合、比較的すぐ「自律神経失調症」と診断されてしまうことがあるようです。ところが自律神経失調症とは「一時的に身体が弱っただけで本当に何でも無い」ような軽いものだけでなく「神経疾患」や「免疫機能の異常」も包含してしまう定義です。ですから将来に向かっての危険査定を行う生命保険医学では自律神経失調症を「リスク大」と看做し、引受不可や「精密検査の結果が出るまで見合わせてください」となってしまうことが多いようです。

臨床医学は「疾病の治癒」を目的とする医学ですから症状が消失したり「危険はない」状態に安定すれば良しとする学問だと思いますが、生命保険医学とは「将来にわたってのリスク」を予測する医学ですので根底には統計データを用います。統計にて「ただの貧血」とか「重篤な免疫機能障害」というふうに精度が細かくなれば、生命保険査定も「貧血なら大丈夫」「免疫機能傷害はダメ」と木目細かい査定が期待できるのでしょうが、統計そのものが「自律神経失調症」で大きく括られてしまうと生命保険も引きづられてしまうということです。
こうした作用は別の問題もあります。従来の医学では治癒が困難だった疾病に大して新しく安全な治療法が確立された場合です。例えば不整脈の治療でカテーテルアブレーション（心筋焼灼術）という成功率は９割を超えるというと言われる新しい治療法がありますが、生命保険医学での統計にはこのデータは捉えられていません。すなわちカテーテルアブレーションを受療して臨床的危険は激減したにもかかわらず、生命保険医学では他の心臓疾患と見分けが付かないから「引受不可」となるわけです。生命保険医学は「個々の被保険者を診断」しているのではなく、告知状況を定型化・数値的して査定を行う以上、個々のデータの細かい差を捉えられないということです。
以上のとおり医療の現実、臨床と生命保険医学のアプローチの違いに起因する諸問題はこれからも議論されなければなりません。

＞予防や用心のために、特に行かなくても日常生活になんら支障のない通院をすることによって保険加入のさいに様々な障壁が生じるのなら、ちょっと気になることがあるからといって気軽に医師の検診をうけるわけにはいかない、という気持ちが働き、それは国民の健康に対して大きな損失であるとも考えます。

これも同感です。ましてや「保険に入れなくなるから病院に掛かる前に保険に入っとこ」という動機が生まれたら害悪でしかありません。生命保険の普及が間接的に国民の健康と福祉を阻害することがあってはいけませんし、生命保険業界がそういうことを考えることもあり得ないと思います。

販売手段の問題もあると思います。
告知書をはじめとした生命保険契約書類は活字も小さく、文章も難解であるため素人の消費者が容易に理解しづらい点が多々あると思います。その落差を埋めるべきが営業員（正しくは募集人）ですが、その募集人の質にバラツキがあるのも事実だと思います。生命保険の販売資格である一般過程試験は高校卒業ぐらいの理解力があれば誰でも受かってしまうレベルです。この上にも何段階も試験制度がありますが、一般過程どまりでセールスしている募集人も多数存在します。こうしたレベルでの説明能力は如何に、と思うこともあります。ましてやインターネットや通販での書類をどれだけ消費者が読みこなせているのか．．．

また「より上の試験を受かったから正しい」ということも言えません。金融商品販売法の施行等により保険会社も法令遵守の「教育」はしっかりやっていますが、教育したから全員きっちりやっているとは実社会でも言えませんよね。

私としては募集人のモラルや説明能力をもっと担保する資格研修制度を設けることが必要だと思っています。
さらに契約書類、告知書類、約款などはインターネットなどで日頃から公開しておいて、契約行為の際には募集人の説明が不十分な場合に備えて「告知書記入相談コールセンター」といった窓口を設けるとか、「申込・告知という契約行為」を補佐する公証人のような精度を創設するといったことが必要だと考えています。何せ告知義務違反をめぐる裁判は古くは大正時代にまで遡り、毎年全国で100を超える裁判が起きているそうですから生命保険も「構造改革」をすべき時代になっていると思うのです。

今の段階で消費者が正しい募集人を見つける方法は限界がありますが、まずこんな方法ならすぐ出来ます。
平成13年施行の金融商品販売法によって保険セールスマン（代理店を含めて）をはじめとした全ての金融商品販売業者は「勧誘方針の公表」を義務付けられています。公表しなかった場合、50万円以下の科料とされています。昨今はどの保険会社も厳しく指導していますので、もし貴方が「勧誘方針を見せてください」と申し出た際に「持ってません」という募集人であればその程度でしかないでしょうね。ましてや「あるかどうか確認してきます」というのは出入り禁止モノでしょう。このあたりは消費者も知っておくべき情報ですから参考URLに載せて置きますね。

＞あいまいな保険の引き受け基準を明確にし、それを契約の際に明示するべきだ、と考えます。「こういう通院歴なら大丈夫」と具体的に示すことで、消費者は安心してささいな通院歴も正直に思い出し、細かに報告しようという気持ちが生まれると思うからです

私も同感です。素人なのに素晴らしい着眼点です。
#2文末でも既述のとおり生命保険の告知について多くの誤解・流言が流布しています。その多くが「既往歴のせいで保険に入れなかったらどうしよう」と心配されてている消費者と「自分の成績しか考えない」募集人が撒き散らしているように思います。

実は既往歴をきちんと告知したら「ちゃんと加入できる」ケースも非常に多いのです。もちろんガン、心臓病、脳血管疾患のように将来に向かうリスクが甚大で加入不可となる疾病もありますが。
でも「胃潰瘍で通院投薬を受けていた」事実を隠して加入し、いざ入院給付金請求したら告知義務違反で解除になるよりは、「胃潰瘍は向こう3年間は不担保ですが、それ以外は保障しますよ。それに3年超えたら胃潰瘍も保障します」というのとでは明らかに後者を選択される良識ある消費者が多いと思います。

貴方がご指摘のように「これなら条件付でなら加入できそうだよ」とか「こうしたことはちゃんと告知して下さい」という情報が公表されれば消費者にとって有益であると考えられます。

しかし一方でそうした目安を公表することで「私は入れないや。だったら隠しちゃおう」「事実と違う病名で申告しちゃえ」という不穏な輩を生み出す危険性も考えなくてはなりません。すなわち消費者利益を向上させる目的だったものが「悪い人を集団に招き入れることで集団の健全性を損なう→保険収支が悪化する」となって結果的に消費者利益を損なう、という議論もあることもご理解頂きたいと思います。

前述しましたが生命保険は告知状況を定型化して査定しますので情報が少ないと「この人のリスクは精密に判別し得ないからリスクの高い方で見ておこう」となってしまう傾向があるのです。逆に情報が多ければ「この人の症状は比較的安定しているからリスクを小さい方で判断できる案件だ」という査定を導くことが出来ます。
私の実体験ですが、あるお客様が「高血圧で投薬中」という方が居ました。ちょうど競合していて他社職員は「同じ病院に行かなければ大丈夫だから書かないで」と篭絡していたようですが、私は過去の健康診断結果票の提出を要請しました。お客様はご自分でも気にしている方でしたので過去4年分の健康診断結果票を保管されていたのです。当然それを全部お借りして、告知書と一緒に保険会社の査定に送りました。結果はなんと「無条件引受」でした。当然この方は私からご契約されました。

告知をすればするほど生命保険会社がイチャモンをつけると誤解されがちな側面もありますが、上記のように生命保険会社も善意の告知者にはたいへん前向きに対応する努力をしております。もちろん私も一人のセールスマンとして多くのお客様に正しい情報をお届けしたいと頑張っております。
この文脈において貴方に「生命保険嫌い」になって頂きたくないと願っております。貴方は心理学ご専攻とのことなので申し上げますとA.マズローの欲求段階説のうち保険業界はまだ真ん中ぐらいなのかも知れませんが、私のように一番上を目指している人間もおりますので、どうか私に免じて保険嫌いにならずに居て頂けると有難く存じます。

長くなりました。
一連のプロセスで貴方が傷ついたこと、お助けできなかったことは大変申し訳なく思います。現代は「プロ」と呼ばれる人々が肉の産地を偽ったり、リコールを隠したり、原子炉の点検を怠ったりという時代です。「プロ」の真贋を見極める力が消費者にも求められるのだと思います。その力を強くするにはまず「良く理解すること」だと考えます。今回の質疑応答により貴方が良く知ってくださったのなら良かったと思います。

なお生命保険会社によりオペレーションには差がありますのでご了承下さい。もし宜しければ結果について教えていただければ幸甚です。

参考URL：

http://www.fsa.go.jp/notice/noticej/kinyuusyouhin_a.html

補足

時間が開いてしまいましたが、ＨＰより保険会社に連絡を取り、今日やっと担当のかたとお話することができました。（初コンタクトから結構時間がかかりました）

改めて送られてきた追加告知書を見ると、７日間の投薬を受けた時点でもう「引き受けない」という前提の商品でありましたので、解約をすることになりました。

ただ、その際、告知の訂正を行った上でそもそも初めから契約を無効とすると、保険金は返るかもしれないが履歴が残ってしまい今後の再契約に引っかかる可能性があるので、自主的に解約し、５年をすぎるのを待ったほうが良いとのアドバイスをいただきました。

また、心の病の場合、条件付引受も厳しいという実情もお伺いすることができました。

というわけで、この件に関しては、自主的に解約をしたいと思います。sato3jokyou10様にはいろいろとアドバイスをいただきありがとうございました。

さて、今度どうしよう・・・ということで考えあぐねています。この１年間で新たに微妙な病歴もついていますし。やはり少しお高めの国内系なら細かい事情を考慮していただけるのでしょうか。ずうずうしいお願いなのですが、もし、今後の新たな加入について何かアドバイスがありましたらお聞かせいただけると嬉しいです。