傷病手当金の審査と医師照会について

質問

約一年前に退職しました。
退職直前から現在まで心療内科にかかっており、今から傷病手当金の初回申請をしようとしているのですが、心配なことがいくつかあるので、ご存知の方いらっしゃいましたら教えてください。
ちなみに協会けんぽで加入期間は10年以上あり、過去に受給したことはありません。

(1)自費診療の場合、保険診療より審査が厳しくなるのか
(2)初回に約一年分をまとめて申請するのと小分け（例えば初回は3ヶ月分だけ）にするのとで審査は変わるか
(3)初診日と労務不能期間の初日が数日ズレていても問題はないか（有休消化日を避けて書いてくれた）
(4)協会けんぽが医師に照会をかける場合、医師個人宛に書類（or電話？）が送られてくるのか
(5)どのような中身なのか（照会文書だけ？それ以外にも何か同封されている？）
(6)医師への照会内容（おおまかな診療経過なのか、日時ごとのレセプトや処方薬まで提出させられるのか）
(7)事務員に不信感があるため、できれば医師に直接開封してもらえる方法はないか
(8)標準報酬月額などについて元勤務先に照会がかかる際、こちらの申請内容が伝わる心配はないか（元勤務先とは関係がよくないので病気のことを知られたくない）
(9)不支給となった場合、書類は申請者に直接返してもらえるのか

回答No.2

WinWave

補足コメントをいただき、ありがとうございます。
以下、続けて回答させていただきます。

１．
例えば申請内容が妥当であり保険診療であれば疑義なしでストレートに通るようなケースでも、自費診療だとそれだけで疑義が生じる（＝照会などが入る）という事でしょうか？

はい。
自費診察の場合、保険外併用医療費などといったしくみとの兼ね合いもあるためです。
したがって、その自費診察の内容が、真に治療のために不可欠なものであるか、不必要な自費診察となっていないか、ということは問われてきます。

２．
宛てがきは医院ではなく医師個人名ですか？

ケースバイケースだと言わざるを得ません。
一般には、親展扱いで医師個人名宛てになるはずですが、そうであっても、病医院の医事課担当者などが最初に開封して確認することになると思います。

３．
退職後に初めて傷病手当金を申請する方法を調べたら、元勤務先に傷病名を知られたくない場合は、事業所用を記入後に郵送してもらって自分で申請することもできると知りました。
しかし、けんぽが元勤務先に勤怠や給与計算について問い合わせる際、傷病名が漏れては困るので、守秘義務はどの程度なのか知りたかったのです。

これもケースバイケースです。
真に療養に必要とされる期間に対するものなのか、ということを照会するとき、その傷病名とのかかわりを問わざるを得ない場合はあり得るからです。

４．
実はある県の協会けんぽにさりげなく訊きましたら「もちろん返却します、申請書の空白部分に『申請者本人に返却』と明記しておいてください」との回答でした。もしかして県によって対応が異なるのでしょうか…。

都道府県支部によって、微妙に対応が異なります。
必ず、事前に方法を確認しておいて下さい。

＞　一年も経ってしまったのは、傷病手当金のことを最近まで知らなかった

そうでしたか‥‥。
いろいろと知る機会をふだんから持っておいたほうが良い、ということでもありますよね。

＞　かなり生活が苦しくなってきて経済不安のため余計に病状が悪化しており、

こちらに関しては、たとえば、国民年金保険料などの免除といった施策もあるのですから、対人恐怖うんぬんはともかくとして、できるだけ積極的に問い合わせなどもしていただいたほうが良いと思いますよ。

＞　ただ、できるだけ数多くの状況証拠を集めるとのことで

はい。時間が経ちすぎてしまっていますからね。しかたがないことです。
ただ、やらなければ、何も先につながってゆきません。申請を済ませることが最優先だと思いますよ。

補足

ご回答ありがとうございます。
追加で質問よろしいでしょうか。

A(1) 初診は退職直前だったのですが、すでに会社に保険証を返却していたため実費で受診しました。また退職後しばらく無保険であったため二回目以降もずっと実費で精算しています（途中でなんとか親の健保組合の扶養に入れてもらえましたが、今回申請する約半年分は実費です）。
こういった事情の場合、初回申請時にメモ書きかあるいは申請書の空欄？にその旨を記載しておけば、審査の際に考慮していただけるのでしょうか。

A(2) 医師個人名宛であっても事務員が開封するのが一般的なのですか？

A(3) そうなのですね…。社労士さんのサイト等で『傷病名を元勤務先に知られたくない場合は…』といった指南をよく見かけるので、個人情報に抵触しかねない部分についてはけんぽ側が伏せてくださるのかと思っていました。
これも初回申請時にその旨を記載しておけば、多少は配慮していただける可能性がありますでしょうか？

傷病手当金などの社会保障に無知だったことは、自分でも非常に情けなく思います。後悔だらけです。
しかも退職後しばらくして怪我をして歩行が困難になったため余計に外出しづらくなり、治療費もかさみ、加えて他の病状（膀胱炎の度重なる再発）も出てきて、年齢ももう若くないので不安だらけです。

ちなみに回答いただいた内容は協会けんぽに基づくものですか？それとも企業の健保組合なども含めた総合的な内容でしょうか？差し支えなければ教えてくださいますか。
法律や審査基準が数年ごとに変化しているためか、情報を検索すればするほど同じ協会けんぽでも矛盾した内容やバラバラの回答が出てきて混乱しています。

回答No.1

WinWave

資格喪失後（退職後）の傷病手当金の受給ですね。
つまりは、継続給付ということになるのですが、退職前から、既に受給要件を満たしていらっしゃいますか？
退職までの被保険者期間が連続１年超であって、待期としての連続３日間の労務不能期間（この待期に限っては、有休や、土日祝日等の公休日であってもかまわない）があり、かつ労務不能の状態のままで退職している、ということが条件です。

Ｑ１．
自費診療の場合、保険診療より審査が厳しくなるのか

Ａ．
自費診療が、真に治療上の必要があるために行なわれたものであるか、審査されます。
本人の希望で自費診療となっている場合、それがそのまま認められるとは限らない、という意味になります。
傷病手当金が保険給付であることから、基本的には、保険診療に対して用いられる次第です。

Ｑ２．
初回に約一年分をまとめて申請するのと小分け（例えば初回は３ヶ月分だけ）にするのとで審査は変わるか

Ａ．
基本的には、変わりません。
ただ単に分割した、というふうにとらえます。
労務不能期間として全体が認められるのならば、ひとまとめでの申請でも可能です。

Ｑ３．
初診日と労務不能期間の初日が数日ズレていても問題はないか（有休消化日を避けて書いてくれた）

Ａ．
問題ありません。
そもそも、初診日うんぬんという考え方は採りません。
あくまでも、労務不能だと認められる期間がいつから始まったか（要は、待期がいつから始まったか）を見た上で、待期３日が終了した直後の４日目以降が労務不能となっているか否かが問われます。

Ｑ４．
協会けんぽが医師に照会をかける場合、医師個人宛に書類（or電話？）が送られてくるのか

Ａ．
医師だけではなく、診療報酬審査機関（国が法で定めた、社会保険診療報酬支払基金という団体）や患者本人に対して、文書で照会します。

Ｑ５．
どのような中身なのか（照会文書だけ？それ以外にも何か同封されている？）

Ａ．
疑義が生じていることに対する、その内容が示された文書です。
何らかの追加資料の提出（たとえば、レントゲンフィルムなど）が求められるときには、その旨が別途指示された文書も添えられます。

Ｑ６．
医師への照会内容（おおまかな診療経過なのか、日時ごとのレセプトや処方薬まで提出させられるのか）

Ａ．
基本的には、疑義が生じれば、診療に関することすべてです。前述したとおりです。
医師だけではなく、患者本人や診療報酬審査機関にも照会をかけ、できるだけ数多くの状況証拠を集めた上で整合性を見てゆき、審査を進めます。
また、過去に同一傷病で傷病手当金を受けたようなことがあれば、保険者が異なっていても（協会けんぽの支部の違いや、健康保険組合の違いがあってもという意味）、過去に対してもすべて照会をかけます。

Ｑ７．
事務員に不信感があるため、できれば医師に直接開封してもらえる方法はないか

Ａ．
そんなものはありません。
個人個人の個別の事情は通りません。不信感うんぬんは、あくまでも個人の都合です。

Ｑ８．
標準報酬月額などについて元勤務先に照会がかかる際、こちらの申請内容が伝わる心配はないか（元勤務先とは関係がよくないので病気のことを知られたくない）

Ａ．
といいますか、勤務先に対して報酬支払状況や勤務日数等を確認・証明してもらわなければ、そもそも、傷病手当金は受けられません。
したがって、どうしても申請内容を伝えないわけにはゆきません。
それがイヤだ、というのは甘えです。傷病手当金を受け取らなければ良いだけの話です。

Ｑ９．
不支給となった場合、書類は申請者に直接返してもらえるのか

Ａ．
いいえ。
不支給とした事実を記録として残すため、保険者（協会けんぽや健康保険組合のこと）のもとに残されます。保管義務もありますから。
申請書類は戻ってこず、不支給とした旨が記された通知書だけが届きます。

以上です。
正直言って、なぜ１年も経ってから‥‥というのが解せません。
たとえば、仮に、精神障害（発達障害やアスペルガーのために勤務先とトラブルが生じたような場合も含む）であったとしても、もう少し早めに手を打つことはできなかったのでしょうか？

補足

受給要件は一応満たしています。

A(1) 例えば申請内容が妥当であり保険診療であれば疑義なしでストレートに通るようなケースでも、自費診療だとそれだけで疑義が生じる（＝照会などが入る）という事でしょうか？

A(4) 宛てがきは医院ではなく医師個人名ですか？

A(8) 退職後に初めて傷病手当金を申請する方法を調べたら、元勤務先に傷病名を知られたくない場合は、事業所用を記入後に郵送してもらって自分で申請することもできると知りました。しかしけんぽが元勤務先に勤怠や給与計算について問い合わせる際、傷病名が漏れては困るので、守秘義務はどの程度なのか知りたかったのです。

A(9) 実はある県の協会けんぽにさりげなく訊きましたら「もちろん返却します、申請書の空白部分に『申請者本人に返却』と明記しておいてください」との回答でした。もしかして県によって対応が異なるのでしょうか…。

一年も経ってしまったのは、傷病手当金のことを最近まで知らなかったのと、調べて自分に受給資格があるかもしれないと思いながらも病気のため頭が全く働かず、事務的なことが異常に億劫で意欲が湧かず、対人恐怖のため問い合わせなども避けてきたためです。
かなり生活が苦しくなってきて経済不安のため余計に病状が悪化しており、藁にもすがる思いで質問しました。
ただ、できるだけ数多くの状況証拠を集めるとのことで、思ったより審査が厳しそうですね。協会けんぽなら大丈夫そうな気がしていたのですが、非常に不安になってきました…。