出産手当金がもらえるか五分五分です

質問

４月末に契機満了になった時点で妊娠４ヶ月だったため次の派遣先が見つからず、４月末をもって自己都合という形で退職しその後すぐ主人の扶養に入りました。（任意継続の方法を知らなかった）在職中３年間は健康保険に加入しており６ヶ月以内に出産すれば、出産手当金、一時金を申請できる条件は満たしているとおもいます。主人の会社の健康保険組合では出産手当金も収入とみなすとなっているので出産手当受給中は扶養を抜けなければいけないようなのですが（在職中の標準月収は１９万）受給期間の産前４２日、産後５６日に扶養を抜け国民健康保険、国民年金に切り替えなければいけないのでしょうか？
私の場合出産予定日が１０月下旬で６ヶ月以内という条件で出産する確立は五分五分のため、予定日４２日前に扶養を抜けたとしても実際の出産日がずれると受給資格がなくなるため扶養を抜ける必要もなくなると思います。
予定日どおりに生まれれば、自分の入っていた健康保険に出産手当金と一時金の請求をし、６ヶ月を越したら主人の会社の保険に一時金を請求するという方法をとりたいのですが、扶養に入っていることもありよくどのタイミングで何の手続きをしたらいいのかわかりません。扶養のまま予定日どおり出産して出産手当金を請求した場合、主人の会社からはさかのぼって扶養手等の返金、健康保険の扶養者認定の取り消し等を求められてしますのでしょうか？
また、出産手当金、一時金も出産後２年間以内であれば申請できると聞きましたがこの場合はどのタイミングで扶養を抜けるのでしょうか？

長文になってしまいましたがアドバイスお願いします。

回答No.3

naosan1229 · ベストアンサー

＃１です。

＞主人の扶養の健康組合の保険証で受診していたわけですから扶養の健康組合には医療費の返還をするか病院に４２日間分の受診費保険適用分は全額自己負担で費用を払い後日国民健康保険証を持参して清算する形になるのでしょうか？
＞国民健康保険遡って加入することが可能の聞いて安心しましたが、遡って加入すればその間に使用した医療費も清算対象になるのでしょうか？

基本的には出産は通常の分娩であれば、保険適用とならないとされているものの、分娩のために入院したときは、すべてが保険適用外というわけではありません。
ですので、外来分としては保険適用外である可能性が高いわけですが、入院した分については、一部保険適用となるのが通常です。

また、病院としては、保険者（社会保険事務所や健康保険組合など）への請求は、月末で締めて請求を出してしまいます。

そのため、分娩した月の月末までに国民健康保険証を病院に提出することにより、その月の今まで社会保険の扶養として受診していた分を、国民健康保険に切り替えることが出来ます。

なお、月末を過ぎてしまい、社会保険の扶養として加入されている保険者に請求されてしまった場合は、その保険者から医療費（７割分）の返還請求が来ますが、これはいったんその保険者に返還し、その領収書と保険者から送られてくる「開封厳禁」とか記載されている封筒を、療養費支給申請書に添付して、国民健康保険に請求すると、その分が返還されます。

「開封厳禁」と記載されている封筒には、診療報酬明細書という、医療費の明細が記載されているものが入っています。

こういった方法で、医療費は必ず返還されるものですので、全額自費で負担しなくても良いものですからご安心ください。

補足

本当にありがとうございます。私の場合９月中の定期健診は保険適用外なので保険が適用されるとすれば、１０月に入ってからだと思います。なので予定日に出産し１０月中に遡って国民健康保険に切り替えることが出来ればベストということですね。

何度もすみませんがもう一つだけ質問させてください。月末を過ぎた場合は返還請求に基づき使用した健康保険証の発行元へ７割分を現金で返還し後日、領収書と「開封厳禁」の封筒を持参し国民健康保険（市役
所？）に清算の請求をするとまた、７割分が返還してもらえるということでいいんですよね？

回答No.4

naosan1229

＃１です。

＞予定日に出産し１０月中に遡って国民健康保険に切り替えることが出来ればベストということですね。

そのとおりです。それがベストですね。

＞月末を過ぎた場合は返還請求に基づき使用した健康保険証の発行元へ７割分を現金で返還し後日、領収書と「開封厳禁」の封筒を持参し国民健康保険（市役所？）に清算の請求をするとまた、７割分が返還してもらえるということでいいんですよね？

ご理解いただいたとおりです。
この場合、加入する国民健康保険は市区町村の国民健康保険となりますので、請求先は市区町村ということになります。
ちなみに、この場合の「領収書」とは、扶養に入っていたときの保険者に返還したときの領収書のことを言います。
おそらく振込用紙での振込みとなるはずですので、それで振り込めば、銀行などの領収印が押印されたものが手元に残るはずです。
その領収書を市区町村の窓口にある「療養費支給申請書」に、開封厳禁の封筒と一緒に添付して請求することとなります。

お礼

本当にありがとうございました。
安心して出産準備に入れます。

回答No.2

shabon

こんにちは

今朝偶然みつけたサイトです。
似たようなケースがあるみたいなので
参考になればと思いアドレスのせておきました。

詳しい方がいらっしやるといいですね。

参考URL：

http://baby.goo.ne.jp/nonmember/special/04/question/index.html

回答No.1

naosan1229

社会保険の扶養については、今後１２ヵ月の収入が１３０万円未満であることが条件となっています。
その収入には出産手当金や失業給付も含まれますので、それらの支給日額が３，６１２円以上であれば、受給している期間は扶養になることができません。
（１３０万円÷１２ヵ月÷３０日＝３，６１１．１１１）

在職中の標準報酬月額が１９万円と言うことから、出産手当金の受給日額は３，７９８円となりますので、出産手当金を受給している期間（出産日または出産予定日を含め４２日前から、出産日後５６日）は、扶養から外れなければなりません。

これは、国民年金の第３号被保険者の基準も同様になっていますので、扶養から外れた後は市区町村の国民年金の窓口で、第１号被保険者になる手続きが必要です。（保険料１３，３００円／月）
国民健康保険に加入する手続きとしては、扶養から外れたらだんなさんの会社から「被扶養者異動承認通知書」をもらい、市区町村の窓口にて印鑑と通知書を持参して、手続きをすることになります。

＞出産予定日が１０月下旬で６ヶ月以内という条件で出産する確立は五分五分のため、予定日４２日前に扶養を抜けたとしても実際の出産日がずれると受給資格がなくなるため扶養を抜ける必要もなくなると思います。

出産されてから、急いで手続をとれば間に合うと思いますよ。
前述したとおり出産手当金の支給期間は、扶養から外れますので、さかのぼって扶養から外れればまったく問題ありませんし、国民健康保険も扶養から外れた日まで、さかのぼって加入することとなりますので、出産時は国民健康保険になることも可能です。
ただし、このことは病院にひとこと断っておいたほうがよろしいでしょう。

６ヵ月を越えてからの出産であれば、そのまま扶養に入っていていればいいわけですから、もまったく問題ありません。

＞扶養のまま予定日どおり出産して出産手当金を請求した場合、主人の会社からはさかのぼって扶養手等の返金、健康保険の扶養者認定の取り消し等を求められてしますのでしょうか？

求められなくても、しなければなりません。
でも、扶養手当については、その会社により社会保険の扶養には行っている場合に扶養手当が出る場合と、税務上の扶養である場合に扶養手当が出る場合とがありますので、このあたりはだんなさんの会社に聞いてみたほうがよろしいでしょう。
社会保険の扶養に入っている場合に、扶養手当が出るのであれば、扶養手当は返金しなければならないでしょう。
しかしながら、税務上の扶養である場合に、扶養手当が出ている場合は、出産手当金は非課税であることから、扶養手当は返金しなくても良いと思います。

不明な点等があれば補足いたします。

補足

丁寧なご回答本当にありがとうございます。
扶養手当については主人に確認してもらいます。
もうひとつ質問です。

出産日が６ヶ月以内に間に合った場合、すぐ扶養の脱退手続きと自身の国民年金と国民健康保険の加入手続きをすると出産予定日４２日前にさかのぼって国民健康保険に加入することになりますよね。
でも、実際は主人の扶養の健康組合の保険証で受診していたわけですから扶養の健康組合には医療費の返還をするか病院に４２日間分の受診費保険適用分は全額自己負担で費用を払い後日国民健康保険証を持参して清算する形になるのでしょうか？
国民健康保険遡って加入することが可能の聞いて安心しましたが、遡って加入すればその間に使用した医療費も清算対象になるのでしょうか？
わかりにくい質問で申し訳ございませんがよろしくお願いします。